• مصرف الکل(۴۳)

• کنترل کنترل نامناسب گلوکز خون(۲, ۴۳)

افزایش سطح گلوکز خون می تواند خونرسانی به پوست را مختل کند. زمانیکه آسیب پوستی بوجود می آید بدن برای بهبود آن نیازمند ۵۰ برابر خون رسانی بیشتر است. بدنبال افزایش سطح گلوکز خون جریان خون مختل میشود، جریان خون مورد نیاز برای بهبود در دسترس نمی باشد؛ بنابراین آسیب پوستی بدتر می شود و به سمت زخم شدن پیش می رود و خطر شروع سریع عفونت را افزایش می دهد(۹). کنترل نامناسب گلوکز خون(۲, ۴۳) با اندازه گیری میزان هموگلوبین گلیکوزیله بررسی و در سه گروه خوب(حداکثر تا ۵/۶) متوسط(۵/۷-۶/۶) و ضعیف(بیشتر از ۵/۷) طبقه بندی می شود(۲۸).

*معیار سنجش و کنترل بیماری دیابت شیرین، میزان گلوکز خون و هموگلوبین گلیکوزیله است(۳۷). هموگلوبین گلیکوزیله، با میانگین گلوکز خون طی ۹۰ روز در ارتباط است(۲۳) و برای همه بیماران مبتلا به دیابت باید هر ۳ ماه اندازه گیری شود(۳۷). در دیابت نوع ۲ به ازای کاهش ۱% از هموگلوبین گلیکوزیله ، ۳۷% خطر بیماری های میکروواسکولار(از جمله نوروپاتی محیطی) کاهش می یابد(۲۳).
بطور معمول مراحل ایجاد یک زخم دیابتی در پا شامل صدمه به بافت نرم پا، تشکیل یک ترک بین انگشتان پا یا در نواحی خشک پوست و یا تشکیل پینه در پا می باشد(۳). عدم وجود تعریق که یکی از علائم نوروپاتی اوتونوم است، می تواند منجر به خشک شدن و ترک خوردن پوست شود، که در این صورت منجر به عفونت نیز می گردد(۴۵). بیماری که دارای حس در پاها نیست، جراحات و صدمات وارده به پا را حس نمی کند و ممکن است بعلت تماس با حرارت(بعنوان مثال، استفاده از پد داغ، راه رفتن با پای برهنه روی اجسام داغ و آزمایش آب حمام با پا جهت کنترل درجه حرارت)، تماس با مواد شیمیایی(بطور مثال، داروهایی که بصورت پماد برای از بین بردن میخچه و پینه استفاده می شود)، ضربه ها(مثل صدمات ناشی از کفش، پوشیدن کفش و جوراب نامناسب)(۳) و یا عفونت(مانند پای ورزشکاران، تاول ها و اختلال رشد ناخنها)(۴۶) دچار آسیب در پاها شود(۳). جراحات پا، معمولا” با آسیب های سطحی شروع می شوند و بعد به سمت تشکیل زخم پیشرفت می کنند. در این زمان، زخم به سمت نواحی عمیق تر مانند عضلات و استخوان ها پیش می رود و منجر به آبسه و استئومیلیت می گردد. عفونت ها بطور شایع در بافت های آسیب دیده و زخم ها بوجود میآیند. رنگ قرمز یا بنفش پوست، احتمالا” وجود عفونت را نشان می دهد. عفونت های قارچی می توانند زیر ناخنها رشد کنند و ظاهری ضخیم، زرد رنگ و شکننده را در ناخنها ایجاد کنند(۴۶). تریاد نوروپاتی، ایسکمی و سپسیس منجر به ایجاد گانگرن و در نهایت آمپوتاسیون می شود. گانگرن به دو دسته خشک و مرطوب طبقه بندی می شود. گانگرن خشک زمانی اتفاق می افتد که بافت مرده با تغییرات التهابی همراه نیست. در این هنگام، برای جلوگیری از گسترش عفونت، کنترل قند خون و بستری کردن بیمار برای دریافت آنتی بیوتیک های وریدی، ضروری است و معمولا” نیاز به قطع انگشتان مبتلا است. برای جلوگیری از گانگرن مرطوب، این ناحیه باید خشک نگه داشته شود. گانگرن مرطوب همراه با التهاب و سپتیسمی است و ممکن است شوک هم اتفاق بیفتد(۴۵).
با توجه به موارد ذکر شده، زخم های پا نمره دهی می شوند. بر اساس سیستم نمره دهی وگنر، نمره صفر به پایی اختصاص داده می شود که هیچ گونه زخمی ندارد اما در معرض خطر است (مانند برجستگی استخوانی، کالوس، انگشت چنگالی و دیگر مشکلات)؛ درجه یک، زخم تمام ضخامت لایه سطحی پوست است؛ زخم درجه دو، زخم عمیقی است که احتمال درگیری تاندون ها وجود دارد اما استخوان ها درگیر نیستند؛ زخم درجه سه، زخم عمیق با درگیری استخوانی و استئومیلیت است؛ زخم درجه چهار، گانگرن در محل مشخصی از پا است و زخم درجه پنج، به پایی اختصاص داده میشود که کل آن دچار گانگرن شده باشد(۱۹).
بهترین درمان برای زخم ها و آمپوتاسیون پا عبارت است از پیشگیری از بروز آنها از طریق تشخیص افراد درمعرض خطر، آموزش به بیماران و اجرای روش هایی برای پیشگیری از بروز زخم ها. تشخیص افراد در معرض خطر بالا، در ضمن معاینات معمولی پا که در تمام بیماران مبتلا به دیابت شیرین انجام می شود صورت می گیرد(۲). آموزش به بیمار برای آماده شدن در امر مراقبت از پا، یکی از اقدامات پرستاری است که هم مقرون به صرفه می باشد و هم از عوارض دردناک که منجر به ناتوانی حرکتی بیمار می شود، پیشگیری خواهد کرد. ترشح، تورم و قرمزی پا(ناشی از سلولیت) یا گانگرن ممکن است اولین علامت باشد که مورد توجه بیمار قرار می گیرد(۳). درمان زخم های پا شامل استراحت در بستر، آنتی بیوتیک و دبریدمان می باشد(۳, ۴۶). علاوه بر آن، کنترل سطح گلوکز خون که در زمان بروز عفونت تشدید می شود، برای پیشبرد بهبود زخم لازم است. آمپوتاسیون ممکن است جهت پیشگیری از گسترش عفونت به ویژه اگر استخوان درگیر شده باشد(استئومیلیت)، انجام شود(۳).
در آموزش بیماران باید بر نکات زیر تاکید کرد:
۱) انتخاب دقیق کفش و پوشش های پا(۲, ۶, ۲۳, ۴۲)،
۲) معاینه روزانه پاها(۲, ۶, ۲۳, ۴۲) برای تشخیص زودرس علائمی از جمله: قرمزی، تاول، ترک، کالوس، میخچه، زخم(۳, ۳۱, ۴۵)، تغییر درجه پوست یا تغییر شکل پاها(مانند انگشتان چکشی)(۳)
۳) رعایت بهداشت پاها، با شستشوی روزانه پاها با صابون و آب ولرم، خشک کردن پاها با حوله بخصوص بین انگشتان(۳۱, ۴۲, ۴۵, ۴۶) و استفاده از لوسیون های چرب کننده(بجز بین انگشتان) (۳۱, ۴۲, ۴۶) برای تمیز و مرطوب نگه داشتن پوست(۲, ۳)،
۴) اجتناب از درمان خودسرانه ناهنجاری های پا و رفتارهای پرخطر مثل پا برهنه راه رفتن(۲, ۴۲)،
۵) تشویق به نوشیدن مایعات(۳۱, ۴۶) حداقل ۲۵۰۰ میلی لیتر در روز مگر اینکه بیمار مشکل قلبی داشته باشد. دریافت کافی مایعات از خشکی و شکنندگی پوست، پیشگیری می کند. اما بیماران قلبی ممکن است با مصرف این میزان از مایعات دچار افزایش بیش از حد مایعات شوند(۴۶).
۶) توضیح در مورد اهمیت زیاد سیگار نکشیدن(۳۱, ۴۶)؛ زیرا نیکوتین موجود در تنباکو، باعث انقباض عروق میشود و کاهش خونرسانی به پاها می شود(۴۶).
۷) مشاوره سریع با مسئولین بهداشتی و پزشک در صورت بروز یک ناهنجاری(۲) مانند جوش، تاول و شکنندگی پوست(۴۶)، اختلال در رشد ناخن ها، عفونت پاها و مخصوصا” ایجاد زخم(۴۲)؛ زیرا مداخلات سریع و به موقع در جهت پیشگیری از گسترش زخم های عمیق و عفونت ضروری است(۴۶).
۸) توضیح در مورد اهمیت حفظ سطح گلوکز خون نزدیک به سطح طبیعی؛ زیرا هایپرگلیسمی رشد میکروارگانیسم ها را افزایش می دهد(۴۶).
۹) توصیه به عدم استفاده از درمان های معمول برای برداشتن کالوس و میخچه(۴۲, ۴۵).
۱۰) توصیه به کوتاه کردن ناخنها بعد از حمام، زیرا در این هنگام، ناخنها نرم و انعطاف پذیر می شوند. همچنین باید به بیمار آموزش داده شود که گوشه ناخنها را کوتاه نکند و از وسایل تیز برای تمیز کردن زیر ناخنها استفاده نکند و در صورت بروز درد هنگام کوتاه کردن ناخنها، به پزشک مراجعه کند(۴۲).
۱۱) به بیماران سالمند و یا افرادی که مشکل بینایی یا اختلال در حرکت مفاصل را دارند، توصیه می شود که از اعضای خانواده و یا از آینه برای مشاهده کف پاها استفاده کنند. کف کفش نیز باید از نظر وجود اجسام خارجی یا برجستگی و زبری بررسی شود(۳, ۴۲).
بنابراین می توان اذعان داشت که پرستاران بعنوان مراقبین بهداشتی در پیشگیری و تشخیص بهنگام دیابت و عوارض آن نقش اساسی دارند. آنان در بعد آموزش وظیفه خطیر پیشگیری از ابتلا به پای دیابتی، نحوه مراقبت از پا و جلوگیری از آسیب به آن و در بعد مراقبت، وظیفه تشخیص زودهنگام هر نوع تغییراتی در پاها را عهده دار هستند(۶).
سابقه طرح و بررسی متون
در سالهای اخیر بررسی وضعیت و عوامل خطر پای بیماران مبتلا به دیابت تمرکز اصلی بسیاری از مطالعات انجام شده است زیرا غربالگری گروه های پرخطر و تشخیص سریع دیابت و عوارض مزمن آن باعث درمان مناسب و به موقع(۲۰)، کاهش عوارض و هزینه های درمانی و ارتقای کیفیت زندگی بیماران می شود(۲۲). همچنین سندرم پای دیابتی یکی از عوارض اصلی و دیررس این بیماری و علت اصلی ناتوانی و بستری شدن بیماران مبتلا به دیابت محسوب میگردد و حدود ۵۸-۵۰ درصد از موارد قطع عضو اندام تحتانی(آمپوتاسیون) غیرتروماتیک را به خود اختصاص میدهد(۴۷). در این میان ارزیابی وضعیت پای بیماران مبتلا به دیابت مورد توجه بیشتری قرار گرفته و مطالعات زیادی در کشورهای مختلف در این رابطه صورت گرفته است. در این فصل به آن دسته از بررسی هایی اشاره می گردد که ارتباط بیشتری با موضوع این پژوهش دارند، زیرا مرور بر این مطالعات می تواند در شناخت نتایج مرتبط با موضوع مورد پژوهش، جنبه های مختلف مورد بررسی، شیوه کار، محدودیت ها و در پیش گرفتن مناسب ترین روش کار کمک نماید. لذا در ادامه به مرور ۸ مطالعه در رابطه با عنوان پژوهش می پردازیم.
در این راستا بکری^[۵۴] و همکارانش در اردن در سال ۲۰۱۱ مطالعه ای تحت عنوان شیوع زخم پای دیابتی و فاکتورهای خطر مرتبط با آن در میان بیماران دیابتی انجام دادند. هدف از انجام این مطالعه، بررسی شیوع زخم پای دیابتی و فاکتورهای خطر آن در میان بیماران مراجعه کننده به مرکز ملی دیابت ، غدد و ژنتیک بود. در این مطالعه ی غربالگری توصیفی- مقطعی ۱۰۰۰ نفر از بیماران مبتلا به دیابت که طی ۴ ماه به مرکز ملی دیابت، غدد و ژنتیک مراجعه کرده بودند به روش نمونه گیری تصادفی منظم انتخاب و به این مطالعه وارد شدند. در این مطالعه، غربالگری روزانه توسط پرستاران متخصص پا انجام شد. همچنین با بهره گرفتن از فرم های استاندارد، اطلاعاتی از طریق مطالعه پرونده ها، مصاحبه با بیمار و انجام آزمایشات ثبت گردید. اطلاعات بر اساس سن، جنس، وزن، قد، نوع دیابت، طول مدت ابتلا به دیابت، ۳ نتیجه اخیر هموگلوبین گلیکوزیله ، درمان نگه دارنده، وضعیت سیگار کشیدن، افزایش فشار خون، وضعیت عروقی، عصبی، عضلانی – اسکلتی، پوستی، ناخن و وضعیت پوشش پا جمع آوری شد. در این مطالعه، نوروپاتی با انجام تست مونوفیلامنت^[۵۵] در ۴ ناحیه در کف پای بیماران تشخیص داده شد که برای انجام آن از یک وین استین مونوفیلامنت^[۵۶] ۱۰ گرمی استفاده کردند. همچنین نبض های پا و علائم و نشانه های اختلال در خونرسانی اندام های تحتانی مانند لنگیدن متناوب پا، ادم، رنگ پریدگی و لکه های پوستی بررسی شد. به علاوه، ناهنجاری های ساختاری پا از جمله انگشت چکشی، انگششت چنگالی، هالوکس والگوس و برجستگی سر استخوان کف پا و وضعیت بیمار بعد از آمپوتاسیون و سایر جراحی های پا بررسی گردید. همچنین محدودیت در حرکات مفاصل و محدوده حرکتی هر کدام از مفاصل اندام های تحتانی مورد بررسی قرار گرفت. پوست پا از نظر کیفیت(طبیعی- خشک- نازک و آتروفی چربی کف پا)، رنگ(طبیعی- قرمز- رنگ پریده- لکه دا و سیانوزه) و دما(طبیعی- سرد- گرم و داغ) مورد بررسی قرار گرفت. سایر ناهنجاری های پوستی پا مانند تاول، سلولیت، واریس، فیشر، تعرق، کالوس، میخچه، ادم و عفونت قارچی پا مورد بررسی قرار گرفت. در نهایت زخم پا بر اساس سیستم نمره دهی وگنر نمره دهی شد. در این مطالعه، واحدهای مورد پژوهش بر اساس وجود و یا عدم وجود فاکتورهای خطر در ۴ گروه قرار گرفتند و به هر کدام از این گروه ها امتیاز ۰ تا ۳ داده شد. امتیاز ۰= بدون وجود نوروپاتی، امتیاز ۱= وجود نوروپاتی بدون دفورمیتی و سابقه ای از وجود زخم، امتیاز ۲= نوروپاتی همراه با دفورمیتی و بیماری عروق محیطی و امتیاز ۳= سابقه وجود زخم و آمپوتاسیون.
اطلاعات جمع آوری شده وارد نرم افزار SPSS^[57] نسخه ۵/۱۱ شد. فراوانی هر یک از متغیرها محاسبه گردید و مقایسه آنها با یکدیگر از طریق تست کای اسکویر انجام شد. همچنین تجزیه و تحلیل چند متغیری برای تعیین فاکتورهای خطر مرتبط با زخم پا، از طریق آزمون رگرسیون لوجستیک^[۵۸] انجام شد و سطح معناداری کمتر از ۰۵/۰ معنادار در نظر گرفته شد. در این مطالعه، از میان ۱۰۰۰ بیمار دیابتی مورد بررسی، ۴۹۰ نفر مرد و ۵۱۰ نفر زن بودند. ۱۳% این بیماران به دیابت نوع ۱ و ۸۷ درصد به دیابت نوع ۲ مبتلا بودند. میانگین گروه سنی این افراد، ۵۲ سال و میانگین طول مدت ابتلا به دیابت ۷/۹ درصد محاسبه گردید. شیوع کالوس ۷/۴۳ درصد، فیشر ۵/۲۶ درصد، ادم ۸/۱ درصد و تاول ۳/۱ درصد گزارش شده است. همچنین شیوع زخم پای دیابتی ۶/۴ درصد، نوروپاتی حسی ۹/۱۴ درصد، ایسکمی اندام های تحتانی ۵/۷ درصد و آمپوتاسیون ۷/۱ درصد محاسبه شده است. همچنین طبق تجزیه و تحلیل چند متغیری در این مطالعه، مشخص شد که تنها جنس مذکر، طول مدت ابتلا به دیابت و نوروپاتی حسی با زخم پا ارتباط معناداری داشتند(۱۹).
از آنجایی که شیوع بیماری دیابت در ایران در حال افزایش است و اطلاعات در زمینه عوارض پای دیابتی بسیار محدود می باشد، مطالعه ی دیگری در ایران در سال ۲۰۰۵ توسط علوی و همکارانش تحت عنوان بررسی ویژگی های شایع پای ۲۴۷ بیمار ایرانی مبتلا به دیابت انجام شد. هدف از این مطالعه، تعیین ویژگی های غیر طبیعی پای بیماران مبتلا به دیابت بود. در این مطالعه ی توصیفی- مقطعی آینده نگر در سال ۲۰۰۵، ۲۴۷ بیمار مبتلا به دیابت که به مرکز دیابت دانشگاه کرمان مراجعه کرده بودند تحت غربالگری قرار گرفتند. اطلاعات از طریق شرح حال و انجام معاینه فیزیکی جمع آوری و ثبت شدند. هر یک از بیماران مبتلا به دیابت، توسط متخصص پوست معاینه شدند و پرسشنامه توسط پزشک هر یک از بیماران تکمیل شد. در این مطالعه اطلاعات دموگرافیک از جمله سن، جنس و شغل و اطلاعات کلینیکی بیمار از جمله سابقه خانوادگی دیابت، نوع دیابت و عوارض مرتبط با دیابت مورد بررسی قرار گرفت. همچنین پاها از نظر علائمی از جمله بی حسی، سوزش ، خارش، ترک پاشنه پا، خشکی پوست، رنگ پریدگی ناخن ها، ضخیم شدن ناخن ها، انیکولیز ناخن ها و اختلال رشد ناخن ها مورد بررسی قرار گرفته است.طبق نتایج بدست آمده، ۷۷ درصد بیماران مورد پژوهش زن بودند و ۹۴ درصد آنها به دیابت نوع ۲ مبتلا بودند. میانگین سن بیماران، ۱۲±۵۲ سال، میانگین طول مدت ابتلا به دیابت آنها، ۵±۷ سال و میانگین قند خون ناشتای بیماران، ۴/۴±۵۵/۱۱ میلی مول بر لیتر محاسبه شد. همچنین ۲۱ درصد دارای کالوس، ۵۰ درصد ترک پاشنه پا، ۷۳ درصد بی حسی، ۶۱ درصد حس سوزش، ۴۸ درصد حس سوزن سوزن شدن، ۳۴ درصد پوست خشک، ۳۰ درصد افزایش ضخامت ناخن ها، ۱۱ درصد رنگ پریدگی ناخن ها، ۷ درصد انیکولیز، ۱ درصد اختلال رشد ناخنها، ۴ درصد دارای زخم باز و ۱ درصد سابقه آمپوتاسیون قبلی داشتند. شیوع این علائم نشان می دهد که میان وجود کالوس با زخم پا، فقدان نبض تیبیای خلفی و انگشت چکشی ارتباط معنادار وجود دارد. این برنامه غربالگری نشان داده است که شناسایی کالوس، فقدان نبض پا و انگشت چکشی از علائم زودرس و مهم برای ایجاد زخم پا هستند و این برنامه باعث ایجاد درمان به موقع زخم پا و پیشگیری از آمپوتاسیون می شود(۱۷).
از آنجایی که پای دیابتی یکی از جدیترین عوارض مزمن بیماری دیابت محسوب می گردد و در صورت عدم کنترل، موجب معلولیت و کاهش شدید کیفیت زندگی به دنبال قطع عضو می شود، مطالعه ای توسط بجستانی و همکارانش در ایران تحت عنوان بررسی عوامل مستعد کننده ایجاد زخم پای دیابتی و پیامدهای آن در بیماران مبتلا به سندرم پای دیابتی بستری در مجتمع آموزشی درمانی حضرت رسول اکرم(ص) تهران طی سال های ۱۳۸۰-۱۳۷۵ انجام شد. هدف از این پژوهش بررسی فراوانی تعدادی از عوامل خطر در ایجاد زخم پا در بیماران دیابتی و پیامدهای این زخم در زمان مرخص شدن مبتلایان به این عارضه در یکی از مراکز آموزشی درمانی مهم مرکزی شهر تهران بوده است تا بدین ترتیب بتوانند ارزیابی هر چند کوچک اما با اهمیت در مورد این عارضه انجام داده و نتایج حاصل از این پژوهش را برای ایجاد یک زمینه آموزشی مناسب جهت کاهش نتایج وخیم این عارضه به کار ببرند. در این مطالعه توصیفی، مشاهده ای و گذشته نگر، تمام بیمارانی که با تشخیص سندرم پای دیابتی یا زخم پای دیابتی یا گانگرن پای دیابتی طی سالهای ۱۳۷۵ تا ۱۳۸۰ بستری شده بودند، به این مطالعه وارد شدند. انتخاب نمونه ها به روش سرشماری صورت گرفت و ابزار جمع آوری اطلاعات چک لیست بود، سپس اطلاعات مورد نیاز از پرونده های مربوطه استخراج گردید و وارد نرم افزار آماری SPSS شد و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
جهت تعیین تفاوت معنی دار بین میانگین ها در چند گروه، از آزمون های تعقیبی^[۵۹] و آنالیز واریانس یک طرفه^[۶۰] و برای تعیین ارتباط بین متغیرهای کیفی از کای اسکویر استفاده شد. در این مطالعه پرونده ۱۳۰ بیمار بستری مورد بررسی قرار گرفت که ۳/۷۲ درصد آنها مرد و ۷/۲۷ درصد زن بودند. محدوده سنی جمعیت تحت مطالعه، ۳۳ تا ۸۲ سال بود و میانگین سنی آنها ۶۲ سال محاسبه شد. ۹/۳۶ درصد از بیماران سابقه قبلی بستری بعلت زخم پای دیابتی یا آمپوتاسیون دیابتی را ذکر می کردند. ۶/۷۴ درصد از بیماران جهت کنترل بیماری دیابت از داروهای پایین آورنده قند خون و رژیم غذایی و ۴/۲۵ درصد از انسولین استفاده می کردند. در ۸/۴۰ درصد از افراد تحت مطالعه سابقه مصرف سیگار و در ۵/۱۱ درصد از بیماران سابقه استفاده از کفش تنگ قبل از آخرین نوبت بستری وجود داشت. ۵۰ درصد از بیماران بیش از ۱۳ سال سابقه ابتلا به بیماری دیابت را داشتند. در ۵/۴۱ درصد موارد برای بیماران قطع عضو اندام تحتانی صورت گرفته بود و در ۱/۲۳ درصد موارد بیماران با بهبودی نسبی بصورت قطع ترشح و کاهش تورم و قرمزی با نسخه دارویی جهت ادامه درمان در منزل و در ۴/۳۵ درصد موارد با بهبودی کامل و توصیه های لازم مرخص شده بودند و ۷ نفر از بیماران به دنبال عمل آمپوتاسیون فوت کرده بودند. بعنوان نتیجه گیری کلی، این مطالعه توصیه می کند که با توجه به در دسترس بودن مراکز بهداشتی درمانی، آموزش کافی در زمینه مراقبت از پاها باید به صورت مداوم از طریق این مراکز یا از طریق رسانه های گروهی و عمومی به این بیماران داده شود. همچنین مراکز درمانی باید زخم های کوچک و غیرعفونی پاها در افراد دیابتی را درمان و پیگیری نمایند و تا بهبودی زخم اولیه ارتباط با بیمار وجود داشته باشد(۴۳)
از سوی دیگر در سال ۲۰۰۱ علی و همکارانش در کراچی مطالعه ای تحت عنوان زخم پای دیابتی با هدف تشخیص پای در معرض خطر، درمان سریع زخم های پا و پیشگیری از آمپوتاسیون انجام دادند. در این مطالعه توصیفی گذشتهنگر، ۱۰۰ بیمار مبتلا به مشکلات پای دیابتی که از سپتامبر۱۹۹۷ تا آوریل۱۹۹۹ در مرکز دیابت و غدد بقائی^[۶۱] تحت نظر بودند، انتخاب و به این مطالعه وارد شدند. تاریخچه هر کدام از بیماران در پرسشنامه ثبت گردید که شامل اطلاعاتی از جمله سن، طول مدت ابتلا به دیابت، علت ایجاد زخم، مدت زمان ایجاد آن، سابقه قبلی زخم و سابقه اعتیاد به سیگار بود. هریک از بیماران از نظر نبض های محیطی، حس ها، رفلکس ها، خشکی پوست، دفورمیتی، کالوس و مشکلات ناخن معاینه و بررسی شدند و در اولین ملاقات از پای آنها عکس گرفته شد. در واقع این پرسشنامه، جهت بررسی فاکتورهای خطر تکمیل گردید. جهت بررسی گسترش خونرسانی در پاها، نبضهای محیطی اندام های تحتانی مانند نبض های فمورال، پشت زانویی، پشت پا و تیبیای خلفی از نظر تعداد و حجم بررسی گردید و بصورت مناسب، کاهش یافته و فقدان نبض ها نمره دهی شدند . جهت تشخیص نوروپاتی، حس ارتعاش پاها با یک دیاپازون دو شاخه ۱۲۸ هرتزی بررسی شد. حس لمس یا نوروپاتی حسی با بهره گرفتن از یک مونوفیلامنت ۱۰ گرمی بررسی گردید. سپس رفلکس پاشنه پا– زانو برای هر یک از بیماران بررسی شد. میزان شاخص توده بدنی، هموگلوبین گلیکوزیله، فشار خون و میزان پروتئین اوری هر یک از بیماران تعیین و ثبت گردید. از میان واحدهای مورد پژوهش، ۶۵ نفر مرد و ۳۵ نفر زن بودند. ۶۹ درصد افراد در گروه سنی ۶۰-۴۰ سال را قرار داشتند و طول مدت ابتلا به دیابت در ۵۸ درصد بیماران بیش از ۱۰ سال محاسبه شد. از میان ۱۰۰ بیمار مورد مطالعه، تنها یک نفر به دیابت نوع ۱ مبتلا بود و ۵۰ درصد بیماران دارای سابقه قبلی زخم پا بودند. هیچ کدام از بیماران از فاکتورهای خطر زخم پا اطلاعاتی نداشتند. ۷۰ درصد بیماران کنترل ضعیف قند خون داشتند و ۴۸ درصد BMI طبیعی داشتند. در این مطالعه، ۴۲ درصد بیماران زخم های نوروپاتیک داشتند و ۵۸ درصد آنان دارای زخم های ایسکمیک بودند. علت ایجاد زخم در ۲۹ درصد بیماران ناشناخته، در ۱۴ درصد بیماران تاول، در ۱۷ درصد تروما و بریدگی، در ۱۱ درصد سوختگی، در ۱۰ درصد خشکی پوست و کالوس، در ۱۶ درصد پوشش نامناسب پا و در ۶ درصد بیماران علل گوناگون از جمله عفونت های قارچی و گزش حشرات گزارش شد. طبق نتایج حاصل از این مطالعه، فاکتورهایی از جمله جنس مذکر، کنترل ضعیف قند خون و طول مدت ابتلا به دیابت بیش از ۱۰ سال با زخم پای دیابتی ارتباط معنادار(۰۰۵/۰P<) دارد و خطر ایجاد آمپوتاسیون با افزایش سن و طول مدت ابتلا به دیابت ۴-۲ برابر افزایش مییابد(۲۸).
از سوی دیگر مطالعه ای توسط حسینی و همکارانش در شهر قم در سال ۱۳۸۵ تحت عنوان تعیین عوامل خطر ساز زخم پای دیابتی در بیماران مراجعه کننده به کلینیک دیابت مرکز آموزشی- درمانی کامکار شهر قم انجام گرفت. هدف از این مطالع تعیین عوامل خطر زخم پای بیماران دیابتی مراجعه کننده به این مرکز است. جمعیت هدف، بیماران دیابتی بالای ۳۰ سال مراجعه کننده به کلینیک دیابت بیمارستان کامکار قم بودند. در این مطالعه توصیفی- مقطعی، ۱۴۰ بیمار دیابتی بصورت متوالی انتخاب شدند. معیارهای خروج از این مطالعه شامل بیماران دیابتی کمتر یا مساوی ۳۰ سال و خانم های مبتلا به دیابت بارداری بوده است. برای گرد آوری اطلاعات از مصاحبه حضوری، معاینه بیماران و تکمیل پرسشنامه استفاده شد.
پرسشنامه شامل مشخصات فردی، سوابق بیماری ها و مصرف سیگار، اطلاعات مربوط به دیابت(شامل نوع درمان، عوارض مزمن، سابقه زخم پای قبلی، سابقه قطع عضو و سابقه آموزش مراقبت از پا)، معاینات فیزیکی(شامل اندازه گیری فشار خون قد و وزن و معاینه پا از نظر وضعیت ظاهری، عصبی و عروقی) و اطلاعات آزمایشگاهی بود.
پوست پا از نظر وجود پینه، ترک خوردگی و خشکی پوست معاینه شد و در صورت وجود زخم با بهره گرفتن از سیستم درجه بندی وگنر طبقه بندی شد. فرم ظاهری و بیومکانیک پا از نظر وجود بدشکلی کلی و تغییر شکل انگشتان، برآمدگی غیر طبیعی قسمت قدامی پا و محدودیت حرکت مفاصل انگشتان و برجستگی خارجی استخوان متاتارس اول بررسی شد.
معاینه مربوط به نوروپاتی بیماران در دو بخش انجام گرفت: ۱- بررسی نشانه های نوروپاتی با بهره گرفتن از پرسشنامهUK^[62] ، که این پرسشنامه شامل ۵ سوال مربوط به نشانه های نوروپاتی می باشد. امتیاز کلی نشانه ها بصورت ۲ طبیعی، ۴-۳ خفیف، ۶-۵ متوسط و ۹-۷ شدید در نظر گرفته شد.
۲- معاینه پای بیماران بر اساس روش پیشنهادی گروه بین المللی مطالعه کننده پای دیابتی^[۶۳] شامل ۴ قسمت احساس فشار با مونوفیلامان ۱۰ گرمی، ارتعاش با دیاپازون ۱۲۸ هرتزی، حس لمس سطحی با الیاف پنبه و رفلکس آشیل انجام گرفت. معاینات مربوط به عروق پای بیماران شامل نکات مهم در معاینه به نفع مشکلات عروقی مثل پاهای سرد، درد در استراحت و لنگیدن متناوب و نکات مهم در معاینه شامل وجود آتروفی زیر جلدی، پوست براق، ناخن های ضخیم، گانگرن و معاینات نبض ها شامل نبض پشت زانو، تیبیای خلفی و پشت پا بود. برای مقایسه یافته های بین گروه ها، از آزمون آنالیز واریانس^[۶۴] استفاده گردید. تجزیه و تحلیل داده ها با بهره گرفتن از نرم افزار SPSS صورت گرفت و ۰۵/۰> P معنی دار تلقی شد. طبق نتایج حاصل از این مطالعه، میانگین سنی بیماران ۴/۵۲ سال و ۶۷ درصد بیماران زن، ۳۷ درصد بی سواد و ۱۰ درصد سیگاری فعال بودند و ۲۰ نفر از نمونه ها سابقه زخم قبلی داشتند که شایعترین محل زخم پا در انگشتان پا بود. همچنین مشخص گردید که هیچ یک از این ۱۴۰ بیمار در مورد مراقبت از پا، آموزش خاصی ندیده بودند. میزان شیوع نوروپاتی برای امتیاز کلی نشانه ها با آزمون UK در ۱۱۱ نفر دیده شد که در سه گروه خفیف (۴/۶%)، متوسط (۱/۱۷%) و شدید (۷/۵۵%) قرار گرفتند و در بین این سه گروه تنها سن (۰۳/۰> P) و طول مدت ابتلا به دیابت (۰۰۱/۰> P)، اختلاف معنی دار داشتند. همچنین بر اساس سیستم طبقه بندی IWGDF، بیماران در معرض خطر ابتلا به زخم پا به ۴ گروه تقسیم شدند و با هم مقایسه شدند، گروه صفر ۴۲ نفر(۳۰%)، گروه یک ۴۰ نفر(۵/۲۸%)، گروه دو ۳۸ نفر(۳/۲۷%) و گروه سه ۲۰ نفر(۲/۱۴%). در این چهار گروه، متغیرهایی از جمله سن، طول مدت ابتلا به دیابت و سطح سواد با خطر ایجاد زخم پا ارتباط معنادار داشتند. مطابق این یافته ها هرچه سن و طول مدت ابتلا به دیابت بالاتر و سطح سواد پایین تر باشد، بیماران بیشتری در گروه های با خطر بالاتر از نظر ایجاد زخم پا قرار خواهند گرفت.
نتایج این مطالعه بر اهمیت شناسایی زود هنگام افراد در معرض خطر و راهکارهای پیشگیری کننده در جهت کاهش هزینه های مربوط به مشکلات پا در بیماران دیابتی، به خصوص آموزش بیماران و بهبود کیفیت زندگی این افراد تاکید کرد. همچنین اهمیت توجه به طراحی برنامه های آموزشی قابل اجرا و گسترده را برای بیماران دیابتی در زمینه بهداشت و مراقبت از پا توسط مسئولان ذیربط گوشزد کرد(۲۲).
از آنجایی که گسترش و پیشرفت عوارض مزمن دیابت تا حد زیادی به کنترل قند خون وابسته است، شرا و همکارانش در پاکستان(کراچی) در سال ۲۰۰۴ مطالعه ای تحت عنوان شیوع عوارض مزمن و عوامل مرتبط با آن در بیماران دیابتی نوع ۲ انجام دادند. هدف از این مطالعه، تعیین شیوع عوارض مزمن و عوامل مرتبط با آن در بیماران دیابتی نوع ۲ بود. این مطالعه شامل ۵۰۰ بیمار مبتلا به دیابت نوع ۲ در محدوده سنی ۸۵-۲۵ سال بود که بطور تصادفی از میان بیمارانی که برای بررسی روتین به کلینیک سرپایی دیابت در پاکستان مراجعه کرده بودند، انتخاب شدند. همچنین افراد مبتلا به عفونت مجرای ادراری، زنان مبتلا به دیابت بارداری، افرادی با تورم شدید شکم و یا هرنی نافی و یا افرادی که به شرکت در این مطالعه راضی نبودند، از این مطالعه خارج شدند.
در این مطالعه مشخصات فردی، سابقه خانوادگی دیابت، ویژگی های سبک زندگی و سابقه درمان هایپرتانسیون، بیماری عروق کرونر، حوادث عروق مغزی و زخم پا مورد بررسی قرار گرفت. قد و وزن بیماران برای بدست آوردن BMI اندازه گیری و ثبت گردید. تعداد نبض های فمورال، پشت زانویی، تیبیای خلفی و پشت پایی شمارش شد و بصورت طبیعی، کاهش یافته، فقدان و پای آمپوته شده نمره دهی و ثبت شد. همچنین حس پا با مونوفیلامنت ۱۰ گرمی و رفلکس پاشنه پا- زانو هم بصورت قبل نمره دهی و ثبت شد و موارد کاهش یافته، فقدان و پای آمپوته شده به نفع نوروپاتی ثبت شد. پای بیماران مورد مطالعه از نظر وجود و فقدان کالوس، زخم بهبود یافته و یا زخم فعال بررسی گردید. همچنین کلسترول توتال، تری گلیسیرید، LDL، HDL، Cr و هموگلوبین گلیکوزیله اندازه گیری و ثبت شد. همه بیماران از نظر عوارض عروق کوچک و بزرگ مورد بررسی قرار گرفتند. چشم بیماران با افتالموسکوپ مستقیم مورد معاینه قرار گرفت و نقاط ریز خونریزی دهنده و وجود اگزودای سخت و نرم، رتینوپاتی زمینه ای در نظر گرفته شد. همچنین وجود یک یا بیشتر از یک مورد از این موارد(آنژین صدری، حمله یا سکته قلبی)، وجود عوارض عروق بزرگ در نظر گرفته شد. جهت بررسی نتایج آزمایشات بیوشیمیایی از همه بیماران نمونه خون و ادرار جمع آوری شد. تجزیه و تحلیل داده ها با بهره گرفتن از نرم افزار SPSS نسخه شماره ۱۰ انجام گرفت.
طبق نتایج بدست آمده از واحد مورد پژوهش، ۱۶۰ نفر مرد و ۳۴۰ نفر زن با میانگین سنی ۶/۱۰ +۲/۵۵ سال بودند. میانه طول مدت ابتلا به دیابت ۷ سال محاسبه شد و ۸۷% آنها BMI بیشتر از حد طبیعی داشتند. ۴۶ درصد دارای سطوح بالای کلسترول و تری گلیسیرید بودند و ۸۰ درصد HDL کمتر از حد طبیعی داشتند. از میان واحدهای مورد پژوهش، ۴/۲۸ درصد هموگلوبین گلیکوزیله بیشتر از ۸ درصد، ۴۳ درصد رتینوپاتی، ۶/۳۹ درصد نوروپاتی، ۲/۲۰ درصد نفروپاتی و ۴ درصد زخم پا داشتند. عوارض عروق بزرگ در ۱۰۲ نفر مشاهده شد که از این میان، ۱۷ درصد آنژین صدری، ۵ درصد حمله قلبی و ۶/۲ درصد سکته قلبی داشتند. در تجزیه و تحلیل چند متغیری، نوروپاتی با طول مدت ابتلا به دیابت(۰۰۱/۰P=)، شاخص توده بدنی(۰۴/۰P=)، زخم پا(۰۲/۰P=)، نفروپاتی(۰۰۱/۰P=) و میزان هموگلوبین گلیکوزیله (۰۲/۰P=)ارتباط معنادار دارد؛ همچنین نفروپاتی با میزان هموگلوبین گلیکوزیله(۰۰۱/۰P=)، طول مدت ابتلا به دیابت(۰۵/۰P=) و افزایش فشار خون(۰۵/۰ P=) ارتباط معنادار دارد. از سوی دیگر رتینوپاتی با طول مدت ابتلا به دیابت(۰۰۱/۰P=) و زخم(۰۰۱/۰ P=) رابطه معنادار دارد. همچنین عوارض عروق بزرگ با طول مدت ابتلا به دیابت(۰۰۱/۰P=)، جنس(۰۰۱/۰P=) و سن(۰۴/۰P=) ارتباط معنادار دارد. در تجزیه و تحلیل رگرسیون لوجستیک، نفروپاتی با میزان هموگلوبین گلیکوزیله، فزایش فشار خون و رتینوپاتی ارتباط معنادار دارد. با توجه به نتایج بدست آمده، شیوع عوارض میکروواسکولار در بیمارانی که هموگلوبین گلیکوزیله آنها بیشتر از ۸% بود (کنترل نامناسب قند خون) و بیمارانی که افزایش وزن و فشار خون داشتند، بیشتر دیده شد(۲۰).
از آنجایی که نوروپاتی محیطی، شایعترین فاکتور خطر برای ایجاد زخم پای بیماران مبتلا به دیابت است و با بیش از ۸۰% زخم ها همراه است، مطالعه ای توسط طباطبائی و همکارانش در ایران (تهران) تحت عنوان شیوع نوروپاتی محیطی دیابت و فاکتورهای مرتبط با آن در سال ۲۰۱۰ انجام شد. هدف از این مطالعه برسی نوروپاتی محیطی در افراد مبتلا به دیابت و فاکتورهای مرتبط با آن بر اساس یافته های بالینی بود. در این مطالعه توصیفی- مقطعی ۱۲۴ بیمار مبتلا به دیابت که در سال ۲۰۰۴ بطور تصادفی به کلینیک دیابت بیمارستان دکتر شریعتی(تهران) ارجاع داده شدند، انتخاب شدند. بیمارانی که زخم پای دیابتی، آمپوتاسیون اندام های تحتانی، بیماری های اوتوایمیون، استئوآرتریت شدید مفاصل، نوروپاتی مادرزادی و اورمی مزمن داشتند و همچنین بیمارانی که بیش از ۱ ماه تحت درمان با داروهای ضد انعقاد، ضد افسردگی سه حلقه ای و یا دیگر درمان های نوروپاتی بودند، از این مطالعه خارج شدند. اطلاعات دموگرافیک (جنس، سن و طول مدت ابتلا به دیابت) هر یک از واحدهای مورد پژوهش جمع آوری و با پرسشنامه هایUK ، MNSI^[65] و DNS^[66] و آزمون مونوفیلامنت ۱۰ گرمی مورد بررسی قرار گرفتند. با بهره گرفتن از پرسشنامه UK، نوع، شدت و محل وجود علائم نوروپاتی در هر یک از بیماران بررسی گردید. همچنین با بهره گرفتن از ابزار غربالگری نوروپاتی میشیگان (MNSI) 4 فاکتور ظاهری پا (خشکی پوست، کالوس، فیشر و دفورمیتی)، زخم، رفلکس تاندون آشیل و حس ارتعاش(با یک دیاپازون ۱۲۸ هرتزی روی شست پا) بررسی و ارزیابی شد و نمره ی بیشتر از ۲، دفورمیتی در نظر گرفته شد. سپس بر اساس سیستم نمره دهی نوروپاتی دیابتی(DNS)، نوروپاتی حسی- حرکتی با بهره گرفتن از یک مونوفیلامنت ۱۰ گرمی و یک دیاپازون ۱۲۸ هرتزی، حس درد سطحی با بهره گرفتن از نوک سنجاق، تون عضلانی و رفلکس های تاندون های عمقی هم مورد بررسی قرار گرفت و نمره کل بیشتر از ۶، نوروپاتی در نظر گرفته شد. اطلاعات بدست آمده از پرسشنامه های ذکر شده وارد نرم افزار SPSS نسخه ۱۵ شد و با بهره گرفتن از کای اسکوور، ضریب همبستگی پیرسون و رگرسیون محاسبه و تجزیه و تحلیل شد و P کمتر و مساوی ۵۰۰/۰ معنادار در نظر گرفته شد.
طبق نتایج بدست آمده میانگین سنی بیماران ۵۳ سال و میانگین طول مدت ابتلا به دیابت ۱۰ سال محاسبه شد؛ از این میان ۶/۴۳ درصد بیماران مرد و ۴/۹۱% آنها به دیابت نوع ۲ مبتلا بودند. ۴۲ درصد بیماران از گزگز شدن اندام های تحتانی شکایت داشتند. ضریب همبستگی پیرسون نشان داد که میان نتایج UK، DNS و MNSI و آزمون مونوفیلامنت ارتباط معناداری(۱۰۰/۰P<) وجود دارد. در این مطالعه شیوع نوروپاتی محیطی بر اساس پرسشنامه DNS و MNSI و آزمون مونوفیلامنت ۳۲ تا ۳۸ درصد گزارش شده است. اگرچه میزان شیوع نوروپاتی دیابتی بر اساس پرسشنامه UK، ۵۴ درصد محاسبه شد اما بیماران هنگام توصیف علائم مرتبط با نوروپاتی، اغراق می کردند و عوامل غیر مرتبط دیگری هم باعث افزایش شیوع نوروپاتی دیابتی بر اساس این پرسشنامه شد و علاوه بر آن بیماری های زمینه ای مانند استئوآرتریت زانو، لگن و مهره های کمری بر شدت شکایت بیماران تاثیر گذار بود. بر اساس موارد ذکر شده، شیوع نوروپاتی دیابتی تا حد زیادی به ابزار و معیار های تشخیصی مورد استفاده بستگی دارد. در این مطالعه از یک ابزار غربالگری جهت ارزیابی صحت شکایت بیماران استفاده شد که طبق نتایج آن حدودا” ۹۰ درصد بیماران کمتر از ۶۸ سال، هیچ علائم و نشانه ای از پلی نوروپاتی نداشتند. نتایج بدست آمده از این مطالعه نشان داد که میان سیستم نمره دهی DNS و MNSI (7/0r =) و میان آزمون مونوفیلامنت و DNS (6/0r =) همبستگی زیادی وجود دارد. نتایج بیانگر آن است که ترکیبی از آزمون MNSI و مونوفیلامنت، ابزار غربالگری مناسبی برای بررسی نوروپاتی محیطی دیابت فراهم می کند(۴۰).
از آنجایی که زخم های پای دیابتی در ۷۰ تا ۸۰ درصد موارد منجر به آمپوتاسیون اندام های تحتانی می شود، زوبیر و همکارانش در هندوستان در سال ۲۰۱۲ مطالعه ای تحت عنوان بروز عوامل خطر آمپوتاسیون در میان بیمارانی با زخم پای دیابتی در سومین بیمارستان مراقبتی شمال هندوستان انجام دادند. هدف از این مطالعه بررسی بروز عوامل خطر آمپوتاسیون در میان بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی است. در این مطالعه آینده نگر، از میان ۴۶۹ بیمار دیابتی که به مرکز دیابت و غدد جاواهارلال^[۶۷] مراجعه کرده بودند، ۱۶۲ نفر که از دسامبر ۲۰۰۸ تا مارچ ۲۰۱۱ دچار زخم پای دیابتی شده بودند به این مطالعه وارد شدند. وجود زخم های متعدد در طول یک نوبت بستری، بعنوان زخم مرحله اول در نظر گرفته شد و بدتر شدن زخم های قبلی بعنوان نتیجه نهایی ثبت گردید.
در این مطالعه تاریخچه و معاینه فیزیکی همه واحدهای مورد پژوهش مورد بررسی قرار گرفت. سن، جنس، شاخص توده بدنی، طول مدت ابتلا به دیابت، کنترل قبلی قند خون، مدت زمان بستری در بیمارستان، وجود رتینوپاتی، نفروپاتی(کراتینین بیشتر از ۵/۱ میلیگرم یا وجود میکرو یا ماکروآلبومینوری)، نوروپاتی(درک حس مونوفیلامنت در ۲ ناحیه از ۱۰ ناحیه استاندارد کف پا)، بیماری عروق محیطی(وجود نشانه های ایسکمی و لنگیدن متناوب پا همراه با وجود یا عدم وجود نبض های پا از جمله نبض تیبیای خلفی)، افزایش فشار خون، اندازه زخم پا، سابقه مصرف سیگار و سابقه آمپوتاسیون قبلی و نتایج بالینی دیگر برای همه بیماران ثبت گردید. اندازه زخم با بررسی طول و عرض آن توسط متر اندازه گیری شد.
در زمان بستری شدن در بیمارستان، زخم ها بر اساس سیستم طبقه بندی دانشگاه تگزاس طبقه بندی شد و نمره یک به زخم سطحی بدون درگیری تاندون ها و کپسول ها اختصاص داده شد، نمره دو به زخمی اختصاص داده شد که به تاندون ها و کپسول ها نفوذ کرده باشد و زخم درجه سه به زخمی کفته شد که به استخوان ها و مفاصل نفوذ کرده باشد. زخم درجه صفر، زخم بهبود یافته بود و بیماران دارای زخم درجه صفر از این مطالعه خارج شدند.
در نهایت بیماران به دو گروه تقسیم بندی شدند: گروه اول افرادی بودند که آمپوتاسیون انجام داده بودند و گروه دوم بیمارانی بودند که آمپوتاسیون انجام نداده بودند. متغیرهای کمی بصورت میانگین و انحراف معیار نشان داده شدند. توزیع هر یک از متغیرهای پیوسته با بهره گرفتن از آزمون کولموگروف اسمیرنوف^[۶۸] ارزیابی شد. اگر نتیجه بصورت طبیعی بدست آمد، شانس نسبی و شانس خطر با فاصله اطمینان ۹۵% در متغیرهای مستقل گزارش شد. تجزیه و تحلیل همه داده ها با نرم افزار SPSS نسخه ۱۹ انجام شد و سطح اطمینان کمتر از ۰۵/۰ معنادار تعریف شد.
اکثر بیماران مرد بودند و همه بیماران نمره ۳-۱ سیستم طبقه بندی تگزاس را دریافت کردند. ۶/۲۹ درصد زخم درجه یک، ۵۸ درصد زخم درجه دو و ۳/۱۲ درصد زخم درجه سه داشتند. میانگین سنی واحدهای مورد پژوهش، ۴/۱۱±۱/۵۱ سال و میانگین طول مدت ابتلا به دیابت ۶/۴±۵/۱۳ سال محاسبه شد. ۸۲ نفر از بیماران نوروپاتی، ۷۲ نفر نفروپاتی، ۸۲ نفر رتینوپاتی و ۹۲ نفر افزایش فشار خون داشتند همچنین ۳۲/۴ درصد به بیماری های عروق محیطی مبتلا بودند. حدودا” ۶۰ نفر از واحدهای مورد پژوهش قبل از ورود به بیمارستان بیش از ۱ ماه زخم داشتند. عفونت زخم در ۴۸ نفر سطحی، در ۹۴ نفر زیرجلدی و در ۲۰ نفر از واحدهای مورد پژوهش استئومیلیت بود. در ۷/۶۹ درصد موارد در طی ۱ تا ۵ روز بستری در بیمارستان، کنترل ضعیف قند خون داشتند و ۷/۹۰ درصد موارد در زمان بستری در بیمارستان کنترل ضعیف قند خون داشتند. در ۴/۲۳ درصد موارد اندازه زخم کمتر از ۴ سانتی متر مربع بود و ۵/۷۶ درصد بیماران زخم بیشتر از ۴ سانتی متر داشتند. بر اساس نتایج بدست آمده از این مطالعه، فاکتورهای خطر برای آمپوتاسیون وجود بیماری های عروق محیطی، لکوسیتوز، نوروپاتی، نفروپاتی، افزایش فشار خون، اختلال در چربی های خون، استفاده بیش از حد از آنتیبیوتیک ها، استئومیلیت و درجه های بالای زخم است(۴۸).
.
فصل سوم
این فصل مشتمل بر مباحث روش پژوهش و ملاحظات اخلاقی است و مواردی که تحت عنوان روش پژوهش ارائه می گردد، شامل بیان نوع پژوهش، جامعه پژوهش، نمونه پژوهش، روش نمونه گیری، مشخصات واحدهای مورد پژوهش، محیط پژوهش، ابزار گردآوری داده ها، تعیین اعتبار و اعتماد علمی، روش گردآوری اطلاعات و تجزیه و تحلیل داده ها می باشد.