ملک روی از این سخن در هم کشید و او را زجر فرمود و گفت: مرا خدای ، عزّوجلّ، پادشاهِ این مملکت گردانیده است تا بخورم و ببخشم، نه پاسبانم که نگه دارم.

سعدی در این حکایت برای بیان نصیحت خویش و توصیه به بخشندگی، داستان ملک­زاده­ای را ذکر می کند که مال و ثروت فراوانی به ارث می برد. ملک زاده دست کَرم می­گشاید و به بخشش مال می پردازد؛ اما یکی از ندیمانش معترض می شود که چرا اموالی را که پادشاهان پیشین جمع کرده اند می بخشد. ملک زاده او را مجازات می کند و می گوید خداوند مرا پادشاه گردانیده که به بخشش و سخاوت بپردازم نه به جمع کردن دارایی و اموالم.

سعدی در دو بیت اول این حکایت، می گوید اگر افراد خواهان بزرگی هستند، باید در زندگی سخاوت و بخشش داشته باشند. امام علی(ع) در خطبه ی صد و هشتاد و سوم در این مورد فرموده است: «فَاللهَ اللهَ مَعْشَرَ اٌلْعِبَادِ، وَ أَنْتُمْ سَالِمُونَ فِی الصِّحَّهِ قَبْلَ السُّقْمِ، وَ فِی الْفُسْحَهِ قَبْلَ الضِّیقِ. فَاسْعَوْا فِی فَکَاکِ رِقَابِکُمْ مِنْ قَبْلِ أَنْ تُغْلَقَ رَهَائِنُهَا، أَسْهِرُوا عُیُونَکُمْ، وَ أَضْمِرُوا بُطُونَکُمْ، وَ اٌسْتَعْمِلُوا أَقْدَامَکُمْ، وَ أَنْفِقُوا أَمْوَالَکُمْ، وَ خُذُوا مِنْ أَجْسَادِکُمْ فَجُودُوا بِها عَلَى أَنْفُسِکُمْ وَ لَا تَبْخَلُوا بِهَا عَنْهَا، فَقَدْ قَالَ اٌللهُ سُبْحانَهُ: إِنْ تَنْصُرُوا اللّهَ یَنْصُرْکُمْ وَ یُثَبِّتْ أَقْدامَکُمْ … . پس خدا را؛ ای جمعیت انسان ها پروا کنید، حال که تندرستید نه بیمار، ودر حال گشایش هستید نه تنگ دست، در آزادی خویش پیش از آن که درِ امید بسته شود بکوشید، در دل شب ها با شب زنده داری، و پرهیز از شکمبارگی به اطاعت برخیزید، با اموال خود انفاق کنید، ازجسم خود بگیرید و بر جان خود بیفزایید، و در بخشش بُخل نورزید که خدای سبحان فرمود:اگرخدای را یاری کنید، شما را پیروز می گرداند و قدم های شما را استوار می دارد.» (نهج البلاغه، ۱۳۸۶: ۳۵۴)
یکی از موارد تأثیر گذار در زندگی انسان ها همنشین نیک و بد است که در اخلاق و رفتار آدمی تأثیر به سزایی دارد اگرشخصی همنشین نیک رفتاری داشته باش مطمئناً بر رفتار وی تأثیر فراوانی دارد و اگر همنشین نامناسب داشته باشد باز بر رفتار او تأثیر خواهد گذاشت، شیخ اجل از سر دلسوزی و با هدف ارشاد انسان ها، با بهره گیری از کلام علی (ع) به پند و اندرز مخاطب می پردازد و دوری از همنشین نامناسب و بد را در زندگی گوشزد می کند.
«هر که با بدان نشیند اگر نیز طبیعت ایشان در او اثر نکند به فعل ایشان متهم گردد تا اگر به خراباتی رود به نماز کردن، منسوب شود به خمر خوردن.

امام علی (ع) به فرزندش امام حسن می فرماید: «یَا بُنَیَّ احْفَظْ عَنِّى أَرْبَعاً وَ أَرْبَعاً، لَا یَضُرُّکَ مَا عَمِلْتَ مَعَهُنَّ: إِنَّ أَغْنَى الْغِنَى الْعَقْلُ وَ أََکْبَرَ الْفَقْرِ اٌلْحُمْقُ وَ أَوْحَشَ الْوَحْشَهِ الْعُجْبُ، وَ أََکْرَمَ اٌلْحَسَبِ حُسْنُ الْخُلُقِ یَا بُنَیَّ إِیَّاکَ وَ مُصَادَقَهَ الْأَحْمَقِ فَإِنَّهُ یُرِیدُ أَنْ یَنْفَعَکَ فَیَضُرَّکَ وَ إِیَّاکَ وَ مُصَادَقَهََ الْبَخِیلِ فَإِنَّهُ یَقْعُدُ عَنْکَ أَحْوَجَ مَا تَکُونُ إِلَیْهِ وَ إِیَّاکَ وَ مُصَادقَهََ الْفَاجِرِ فَإِنَّهُ یَبِیعُکَ بِالتَّافِهِ وَ إِیَّاکَ وَ مُصَادَقَهَ الْکَذَّابِ فَإِنَّهُ کَالسَّرَابِ: یُقَرِّبُ عَلَیْکَ الْبَعِیدَ وَ یُبَعِّدُ عَلَیْکَ الْقَرِیبَ .پسرم ! چهار چیز از من یادگیر(در خوبى ها)، و چهار چیز به خاطر بسپار(هشدارها)، که تا به آن ها عمل مى کنى زیان نبینی
الف ـ خوبى ها
۱ـ همانا ارزشمند ترین بى نیازى عقل است. ۲ـ و بزرگ ترین فقر بى خردى است.۳- و ترسناک ترین تنهایى خودپسندى است. ۴ـ وگرامى ترین ارزش خانوادگى، اخلاق نیکوست.
ب ـ هشدار ها
۱ـ پسرم ! از دوستى با احمق بپرهیز، چرا که مى خواهد به تو نفعى رساند اما دچار زیانت می­ کند.

• مصرف الکل(۴۳)

• کنترل کنترل نامناسب گلوکز خون(۲, ۴۳)

افزایش سطح گلوکز خون می تواند خونرسانی به پوست را مختل کند. زمانیکه آسیب پوستی بوجود می آید بدن برای بهبود آن نیازمند ۵۰ برابر خون رسانی بیشتر است. بدنبال افزایش سطح گلوکز خون جریان خون مختل میشود، جریان خون مورد نیاز برای بهبود در دسترس نمی باشد؛ بنابراین آسیب پوستی بدتر می شود و به سمت زخم شدن پیش می رود و خطر شروع سریع عفونت را افزایش می دهد(۹). کنترل نامناسب گلوکز خون(۲, ۴۳) با اندازه گیری میزان هموگلوبین گلیکوزیله بررسی و در سه گروه خوب(حداکثر تا ۵/۶) متوسط(۵/۷-۶/۶) و ضعیف(بیشتر از ۵/۷) طبقه بندی می شود(۲۸).

*معیار سنجش و کنترل بیماری دیابت شیرین، میزان گلوکز خون و هموگلوبین گلیکوزیله است(۳۷). هموگلوبین گلیکوزیله، با میانگین گلوکز خون طی ۹۰ روز در ارتباط است(۲۳) و برای همه بیماران مبتلا به دیابت باید هر ۳ ماه اندازه گیری شود(۳۷). در دیابت نوع ۲ به ازای کاهش ۱% از هموگلوبین گلیکوزیله ، ۳۷% خطر بیماری های میکروواسکولار(از جمله نوروپاتی محیطی) کاهش می یابد(۲۳).
بطور معمول مراحل ایجاد یک زخم دیابتی در پا شامل صدمه به بافت نرم پا، تشکیل یک ترک بین انگشتان پا یا در نواحی خشک پوست و یا تشکیل پینه در پا می باشد(۳). عدم وجود تعریق که یکی از علائم نوروپاتی اوتونوم است، می تواند منجر به خشک شدن و ترک خوردن پوست شود، که در این صورت منجر به عفونت نیز می گردد(۴۵). بیماری که دارای حس در پاها نیست، جراحات و صدمات وارده به پا را حس نمی کند و ممکن است بعلت تماس با حرارت(بعنوان مثال، استفاده از پد داغ، راه رفتن با پای برهنه روی اجسام داغ و آزمایش آب حمام با پا جهت کنترل درجه حرارت)، تماس با مواد شیمیایی(بطور مثال، داروهایی که بصورت پماد برای از بین بردن میخچه و پینه استفاده می شود)، ضربه ها(مثل صدمات ناشی از کفش، پوشیدن کفش و جوراب نامناسب)(۳) و یا عفونت(مانند پای ورزشکاران، تاول ها و اختلال رشد ناخنها)(۴۶) دچار آسیب در پاها شود(۳). جراحات پا، معمولا” با آسیب های سطحی شروع می شوند و بعد به سمت تشکیل زخم پیشرفت می کنند. در این زمان، زخم به سمت نواحی عمیق تر مانند عضلات و استخوان ها پیش می رود و منجر به آبسه و استئومیلیت می گردد. عفونت ها بطور شایع در بافت های آسیب دیده و زخم ها بوجود میآیند. رنگ قرمز یا بنفش پوست، احتمالا” وجود عفونت را نشان می دهد. عفونت های قارچی می توانند زیر ناخنها رشد کنند و ظاهری ضخیم، زرد رنگ و شکننده را در ناخنها ایجاد کنند(۴۶). تریاد نوروپاتی، ایسکمی و سپسیس منجر به ایجاد گانگرن و در نهایت آمپوتاسیون می شود. گانگرن به دو دسته خشک و مرطوب طبقه بندی می شود. گانگرن خشک زمانی اتفاق می افتد که بافت مرده با تغییرات التهابی همراه نیست. در این هنگام، برای جلوگیری از گسترش عفونت، کنترل قند خون و بستری کردن بیمار برای دریافت آنتی بیوتیک های وریدی، ضروری است و معمولا” نیاز به قطع انگشتان مبتلا است. برای جلوگیری از گانگرن مرطوب، این ناحیه باید خشک نگه داشته شود. گانگرن مرطوب همراه با التهاب و سپتیسمی است و ممکن است شوک هم اتفاق بیفتد(۴۵).
با توجه به موارد ذکر شده، زخم های پا نمره دهی می شوند. بر اساس سیستم نمره دهی وگنر، نمره صفر به پایی اختصاص داده می شود که هیچ گونه زخمی ندارد اما در معرض خطر است (مانند برجستگی استخوانی، کالوس، انگشت چنگالی و دیگر مشکلات)؛ درجه یک، زخم تمام ضخامت لایه سطحی پوست است؛ زخم درجه دو، زخم عمیقی است که احتمال درگیری تاندون ها وجود دارد اما استخوان ها درگیر نیستند؛ زخم درجه سه، زخم عمیق با درگیری استخوانی و استئومیلیت است؛ زخم درجه چهار، گانگرن در محل مشخصی از پا است و زخم درجه پنج، به پایی اختصاص داده میشود که کل آن دچار گانگرن شده باشد(۱۹).
بهترین درمان برای زخم ها و آمپوتاسیون پا عبارت است از پیشگیری از بروز آنها از طریق تشخیص افراد درمعرض خطر، آموزش به بیماران و اجرای روش هایی برای پیشگیری از بروز زخم ها. تشخیص افراد در معرض خطر بالا، در ضمن معاینات معمولی پا که در تمام بیماران مبتلا به دیابت شیرین انجام می شود صورت می گیرد(۲). آموزش به بیمار برای آماده شدن در امر مراقبت از پا، یکی از اقدامات پرستاری است که هم مقرون به صرفه می باشد و هم از عوارض دردناک که منجر به ناتوانی حرکتی بیمار می شود، پیشگیری خواهد کرد. ترشح، تورم و قرمزی پا(ناشی از سلولیت) یا گانگرن ممکن است اولین علامت باشد که مورد توجه بیمار قرار می گیرد(۳). درمان زخم های پا شامل استراحت در بستر، آنتی بیوتیک و دبریدمان می باشد(۳, ۴۶). علاوه بر آن، کنترل سطح گلوکز خون که در زمان بروز عفونت تشدید می شود، برای پیشبرد بهبود زخم لازم است. آمپوتاسیون ممکن است جهت پیشگیری از گسترش عفونت به ویژه اگر استخوان درگیر شده باشد(استئومیلیت)، انجام شود(۳).
در آموزش بیماران باید بر نکات زیر تاکید کرد:
۱) انتخاب دقیق کفش و پوشش های پا(۲, ۶, ۲۳, ۴۲)،
۲) معاینه روزانه پاها(۲, ۶, ۲۳, ۴۲) برای تشخیص زودرس علائمی از جمله: قرمزی، تاول، ترک، کالوس، میخچه، زخم(۳, ۳۱, ۴۵)، تغییر درجه پوست یا تغییر شکل پاها(مانند انگشتان چکشی)(۳)
۳) رعایت بهداشت پاها، با شستشوی روزانه پاها با صابون و آب ولرم، خشک کردن پاها با حوله بخصوص بین انگشتان(۳۱, ۴۲, ۴۵, ۴۶) و استفاده از لوسیون های چرب کننده(بجز بین انگشتان) (۳۱, ۴۲, ۴۶) برای تمیز و مرطوب نگه داشتن پوست(۲, ۳)،
۴) اجتناب از درمان خودسرانه ناهنجاری های پا و رفتارهای پرخطر مثل پا برهنه راه رفتن(۲, ۴۲)،
۵) تشویق به نوشیدن مایعات(۳۱, ۴۶) حداقل ۲۵۰۰ میلی لیتر در روز مگر اینکه بیمار مشکل قلبی داشته باشد. دریافت کافی مایعات از خشکی و شکنندگی پوست، پیشگیری می کند. اما بیماران قلبی ممکن است با مصرف این میزان از مایعات دچار افزایش بیش از حد مایعات شوند(۴۶).
۶) توضیح در مورد اهمیت زیاد سیگار نکشیدن(۳۱, ۴۶)؛ زیرا نیکوتین موجود در تنباکو، باعث انقباض عروق میشود و کاهش خونرسانی به پاها می شود(۴۶).
۷) مشاوره سریع با مسئولین بهداشتی و پزشک در صورت بروز یک ناهنجاری(۲) مانند جوش، تاول و شکنندگی پوست(۴۶)، اختلال در رشد ناخن ها، عفونت پاها و مخصوصا” ایجاد زخم(۴۲)؛ زیرا مداخلات سریع و به موقع در جهت پیشگیری از گسترش زخم های عمیق و عفونت ضروری است(۴۶).
۸) توضیح در مورد اهمیت حفظ سطح گلوکز خون نزدیک به سطح طبیعی؛ زیرا هایپرگلیسمی رشد میکروارگانیسم ها را افزایش می دهد(۴۶).
۹) توصیه به عدم استفاده از درمان های معمول برای برداشتن کالوس و میخچه(۴۲, ۴۵).
۱۰) توصیه به کوتاه کردن ناخنها بعد از حمام، زیرا در این هنگام، ناخنها نرم و انعطاف پذیر می شوند. همچنین باید به بیمار آموزش داده شود که گوشه ناخنها را کوتاه نکند و از وسایل تیز برای تمیز کردن زیر ناخنها استفاده نکند و در صورت بروز درد هنگام کوتاه کردن ناخنها، به پزشک مراجعه کند(۴۲).
۱۱) به بیماران سالمند و یا افرادی که مشکل بینایی یا اختلال در حرکت مفاصل را دارند، توصیه می شود که از اعضای خانواده و یا از آینه برای مشاهده کف پاها استفاده کنند. کف کفش نیز باید از نظر وجود اجسام خارجی یا برجستگی و زبری بررسی شود(۳, ۴۲).
بنابراین می توان اذعان داشت که پرستاران بعنوان مراقبین بهداشتی در پیشگیری و تشخیص بهنگام دیابت و عوارض آن نقش اساسی دارند. آنان در بعد آموزش وظیفه خطیر پیشگیری از ابتلا به پای دیابتی، نحوه مراقبت از پا و جلوگیری از آسیب به آن و در بعد مراقبت، وظیفه تشخیص زودهنگام هر نوع تغییراتی در پاها را عهده دار هستند(۶).
سابقه طرح و بررسی متون
در سالهای اخیر بررسی وضعیت و عوامل خطر پای بیماران مبتلا به دیابت تمرکز اصلی بسیاری از مطالعات انجام شده است زیرا غربالگری گروه های پرخطر و تشخیص سریع دیابت و عوارض مزمن آن باعث درمان مناسب و به موقع(۲۰)، کاهش عوارض و هزینه های درمانی و ارتقای کیفیت زندگی بیماران می شود(۲۲). همچنین سندرم پای دیابتی یکی از عوارض اصلی و دیررس این بیماری و علت اصلی ناتوانی و بستری شدن بیماران مبتلا به دیابت محسوب میگردد و حدود ۵۸-۵۰ درصد از موارد قطع عضو اندام تحتانی(آمپوتاسیون) غیرتروماتیک را به خود اختصاص میدهد(۴۷). در این میان ارزیابی وضعیت پای بیماران مبتلا به دیابت مورد توجه بیشتری قرار گرفته و مطالعات زیادی در کشورهای مختلف در این رابطه صورت گرفته است. در این فصل به آن دسته از بررسی هایی اشاره می گردد که ارتباط بیشتری با موضوع این پژوهش دارند، زیرا مرور بر این مطالعات می تواند در شناخت نتایج مرتبط با موضوع مورد پژوهش، جنبه های مختلف مورد بررسی، شیوه کار، محدودیت ها و در پیش گرفتن مناسب ترین روش کار کمک نماید. لذا در ادامه به مرور ۸ مطالعه در رابطه با عنوان پژوهش می پردازیم.
در این راستا بکری^[۵۴] و همکارانش در اردن در سال ۲۰۱۱ مطالعه ای تحت عنوان شیوع زخم پای دیابتی و فاکتورهای خطر مرتبط با آن در میان بیماران دیابتی انجام دادند. هدف از انجام این مطالعه، بررسی شیوع زخم پای دیابتی و فاکتورهای خطر آن در میان بیماران مراجعه کننده به مرکز ملی دیابت ، غدد و ژنتیک بود. در این مطالعه ی غربالگری توصیفی- مقطعی ۱۰۰۰ نفر از بیماران مبتلا به دیابت که طی ۴ ماه به مرکز ملی دیابت، غدد و ژنتیک مراجعه کرده بودند به روش نمونه گیری تصادفی منظم انتخاب و به این مطالعه وارد شدند. در این مطالعه، غربالگری روزانه توسط پرستاران متخصص پا انجام شد. همچنین با بهره گرفتن از فرم های استاندارد، اطلاعاتی از طریق مطالعه پرونده ها، مصاحبه با بیمار و انجام آزمایشات ثبت گردید. اطلاعات بر اساس سن، جنس، وزن، قد، نوع دیابت، طول مدت ابتلا به دیابت، ۳ نتیجه اخیر هموگلوبین گلیکوزیله ، درمان نگه دارنده، وضعیت سیگار کشیدن، افزایش فشار خون، وضعیت عروقی، عصبی، عضلانی – اسکلتی، پوستی، ناخن و وضعیت پوشش پا جمع آوری شد. در این مطالعه، نوروپاتی با انجام تست مونوفیلامنت^[۵۵] در ۴ ناحیه در کف پای بیماران تشخیص داده شد که برای انجام آن از یک وین استین مونوفیلامنت^[۵۶] ۱۰ گرمی استفاده کردند. همچنین نبض های پا و علائم و نشانه های اختلال در خونرسانی اندام های تحتانی مانند لنگیدن متناوب پا، ادم، رنگ پریدگی و لکه های پوستی بررسی شد. به علاوه، ناهنجاری های ساختاری پا از جمله انگشت چکشی، انگششت چنگالی، هالوکس والگوس و برجستگی سر استخوان کف پا و وضعیت بیمار بعد از آمپوتاسیون و سایر جراحی های پا بررسی گردید. همچنین محدودیت در حرکات مفاصل و محدوده حرکتی هر کدام از مفاصل اندام های تحتانی مورد بررسی قرار گرفت. پوست پا از نظر کیفیت(طبیعی- خشک- نازک و آتروفی چربی کف پا)، رنگ(طبیعی- قرمز- رنگ پریده- لکه دا و سیانوزه) و دما(طبیعی- سرد- گرم و داغ) مورد بررسی قرار گرفت. سایر ناهنجاری های پوستی پا مانند تاول، سلولیت، واریس، فیشر، تعرق، کالوس، میخچه، ادم و عفونت قارچی پا مورد بررسی قرار گرفت. در نهایت زخم پا بر اساس سیستم نمره دهی وگنر نمره دهی شد. در این مطالعه، واحدهای مورد پژوهش بر اساس وجود و یا عدم وجود فاکتورهای خطر در ۴ گروه قرار گرفتند و به هر کدام از این گروه ها امتیاز ۰ تا ۳ داده شد. امتیاز ۰= بدون وجود نوروپاتی، امتیاز ۱= وجود نوروپاتی بدون دفورمیتی و سابقه ای از وجود زخم، امتیاز ۲= نوروپاتی همراه با دفورمیتی و بیماری عروق محیطی و امتیاز ۳= سابقه وجود زخم و آمپوتاسیون.
اطلاعات جمع آوری شده وارد نرم افزار SPSS^[57] نسخه ۵/۱۱ شد. فراوانی هر یک از متغیرها محاسبه گردید و مقایسه آنها با یکدیگر از طریق تست کای اسکویر انجام شد. همچنین تجزیه و تحلیل چند متغیری برای تعیین فاکتورهای خطر مرتبط با زخم پا، از طریق آزمون رگرسیون لوجستیک^[۵۸] انجام شد و سطح معناداری کمتر از ۰۵/۰ معنادار در نظر گرفته شد. در این مطالعه، از میان ۱۰۰۰ بیمار دیابتی مورد بررسی، ۴۹۰ نفر مرد و ۵۱۰ نفر زن بودند. ۱۳% این بیماران به دیابت نوع ۱ و ۸۷ درصد به دیابت نوع ۲ مبتلا بودند. میانگین گروه سنی این افراد، ۵۲ سال و میانگین طول مدت ابتلا به دیابت ۷/۹ درصد محاسبه گردید. شیوع کالوس ۷/۴۳ درصد، فیشر ۵/۲۶ درصد، ادم ۸/۱ درصد و تاول ۳/۱ درصد گزارش شده است. همچنین شیوع زخم پای دیابتی ۶/۴ درصد، نوروپاتی حسی ۹/۱۴ درصد، ایسکمی اندام های تحتانی ۵/۷ درصد و آمپوتاسیون ۷/۱ درصد محاسبه شده است. همچنین طبق تجزیه و تحلیل چند متغیری در این مطالعه، مشخص شد که تنها جنس مذکر، طول مدت ابتلا به دیابت و نوروپاتی حسی با زخم پا ارتباط معناداری داشتند(۱۹).
از آنجایی که شیوع بیماری دیابت در ایران در حال افزایش است و اطلاعات در زمینه عوارض پای دیابتی بسیار محدود می باشد، مطالعه ی دیگری در ایران در سال ۲۰۰۵ توسط علوی و همکارانش تحت عنوان بررسی ویژگی های شایع پای ۲۴۷ بیمار ایرانی مبتلا به دیابت انجام شد. هدف از این مطالعه، تعیین ویژگی های غیر طبیعی پای بیماران مبتلا به دیابت بود. در این مطالعه ی توصیفی- مقطعی آینده نگر در سال ۲۰۰۵، ۲۴۷ بیمار مبتلا به دیابت که به مرکز دیابت دانشگاه کرمان مراجعه کرده بودند تحت غربالگری قرار گرفتند. اطلاعات از طریق شرح حال و انجام معاینه فیزیکی جمع آوری و ثبت شدند. هر یک از بیماران مبتلا به دیابت، توسط متخصص پوست معاینه شدند و پرسشنامه توسط پزشک هر یک از بیماران تکمیل شد. در این مطالعه اطلاعات دموگرافیک از جمله سن، جنس و شغل و اطلاعات کلینیکی بیمار از جمله سابقه خانوادگی دیابت، نوع دیابت و عوارض مرتبط با دیابت مورد بررسی قرار گرفت. همچنین پاها از نظر علائمی از جمله بی حسی، سوزش ، خارش، ترک پاشنه پا، خشکی پوست، رنگ پریدگی ناخن ها، ضخیم شدن ناخن ها، انیکولیز ناخن ها و اختلال رشد ناخن ها مورد بررسی قرار گرفته است.طبق نتایج بدست آمده، ۷۷ درصد بیماران مورد پژوهش زن بودند و ۹۴ درصد آنها به دیابت نوع ۲ مبتلا بودند. میانگین سن بیماران، ۱۲±۵۲ سال، میانگین طول مدت ابتلا به دیابت آنها، ۵±۷ سال و میانگین قند خون ناشتای بیماران، ۴/۴±۵۵/۱۱ میلی مول بر لیتر محاسبه شد. همچنین ۲۱ درصد دارای کالوس، ۵۰ درصد ترک پاشنه پا، ۷۳ درصد بی حسی، ۶۱ درصد حس سوزش، ۴۸ درصد حس سوزن سوزن شدن، ۳۴ درصد پوست خشک، ۳۰ درصد افزایش ضخامت ناخن ها، ۱۱ درصد رنگ پریدگی ناخن ها، ۷ درصد انیکولیز، ۱ درصد اختلال رشد ناخنها، ۴ درصد دارای زخم باز و ۱ درصد سابقه آمپوتاسیون قبلی داشتند. شیوع این علائم نشان می دهد که میان وجود کالوس با زخم پا، فقدان نبض تیبیای خلفی و انگشت چکشی ارتباط معنادار وجود دارد. این برنامه غربالگری نشان داده است که شناسایی کالوس، فقدان نبض پا و انگشت چکشی از علائم زودرس و مهم برای ایجاد زخم پا هستند و این برنامه باعث ایجاد درمان به موقع زخم پا و پیشگیری از آمپوتاسیون می شود(۱۷).
از آنجایی که پای دیابتی یکی از جدیترین عوارض مزمن بیماری دیابت محسوب می گردد و در صورت عدم کنترل، موجب معلولیت و کاهش شدید کیفیت زندگی به دنبال قطع عضو می شود، مطالعه ای توسط بجستانی و همکارانش در ایران تحت عنوان بررسی عوامل مستعد کننده ایجاد زخم پای دیابتی و پیامدهای آن در بیماران مبتلا به سندرم پای دیابتی بستری در مجتمع آموزشی درمانی حضرت رسول اکرم(ص) تهران طی سال های ۱۳۸۰-۱۳۷۵ انجام شد. هدف از این پژوهش بررسی فراوانی تعدادی از عوامل خطر در ایجاد زخم پا در بیماران دیابتی و پیامدهای این زخم در زمان مرخص شدن مبتلایان به این عارضه در یکی از مراکز آموزشی درمانی مهم مرکزی شهر تهران بوده است تا بدین ترتیب بتوانند ارزیابی هر چند کوچک اما با اهمیت در مورد این عارضه انجام داده و نتایج حاصل از این پژوهش را برای ایجاد یک زمینه آموزشی مناسب جهت کاهش نتایج وخیم این عارضه به کار ببرند. در این مطالعه توصیفی، مشاهده ای و گذشته نگر، تمام بیمارانی که با تشخیص سندرم پای دیابتی یا زخم پای دیابتی یا گانگرن پای دیابتی طی سالهای ۱۳۷۵ تا ۱۳۸۰ بستری شده بودند، به این مطالعه وارد شدند. انتخاب نمونه ها به روش سرشماری صورت گرفت و ابزار جمع آوری اطلاعات چک لیست بود، سپس اطلاعات مورد نیاز از پرونده های مربوطه استخراج گردید و وارد نرم افزار آماری SPSS شد و مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
جهت تعیین تفاوت معنی دار بین میانگین ها در چند گروه، از آزمون های تعقیبی^[۵۹] و آنالیز واریانس یک طرفه^[۶۰] و برای تعیین ارتباط بین متغیرهای کیفی از کای اسکویر استفاده شد. در این مطالعه پرونده ۱۳۰ بیمار بستری مورد بررسی قرار گرفت که ۳/۷۲ درصد آنها مرد و ۷/۲۷ درصد زن بودند. محدوده سنی جمعیت تحت مطالعه، ۳۳ تا ۸۲ سال بود و میانگین سنی آنها ۶۲ سال محاسبه شد. ۹/۳۶ درصد از بیماران سابقه قبلی بستری بعلت زخم پای دیابتی یا آمپوتاسیون دیابتی را ذکر می کردند. ۶/۷۴ درصد از بیماران جهت کنترل بیماری دیابت از داروهای پایین آورنده قند خون و رژیم غذایی و ۴/۲۵ درصد از انسولین استفاده می کردند. در ۸/۴۰ درصد از افراد تحت مطالعه سابقه مصرف سیگار و در ۵/۱۱ درصد از بیماران سابقه استفاده از کفش تنگ قبل از آخرین نوبت بستری وجود داشت. ۵۰ درصد از بیماران بیش از ۱۳ سال سابقه ابتلا به بیماری دیابت را داشتند. در ۵/۴۱ درصد موارد برای بیماران قطع عضو اندام تحتانی صورت گرفته بود و در ۱/۲۳ درصد موارد بیماران با بهبودی نسبی بصورت قطع ترشح و کاهش تورم و قرمزی با نسخه دارویی جهت ادامه درمان در منزل و در ۴/۳۵ درصد موارد با بهبودی کامل و توصیه های لازم مرخص شده بودند و ۷ نفر از بیماران به دنبال عمل آمپوتاسیون فوت کرده بودند. بعنوان نتیجه گیری کلی، این مطالعه توصیه می کند که با توجه به در دسترس بودن مراکز بهداشتی درمانی، آموزش کافی در زمینه مراقبت از پاها باید به صورت مداوم از طریق این مراکز یا از طریق رسانه های گروهی و عمومی به این بیماران داده شود. همچنین مراکز درمانی باید زخم های کوچک و غیرعفونی پاها در افراد دیابتی را درمان و پیگیری نمایند و تا بهبودی زخم اولیه ارتباط با بیمار وجود داشته باشد(۴۳)
از سوی دیگر در سال ۲۰۰۱ علی و همکارانش در کراچی مطالعه ای تحت عنوان زخم پای دیابتی با هدف تشخیص پای در معرض خطر، درمان سریع زخم های پا و پیشگیری از آمپوتاسیون انجام دادند. در این مطالعه توصیفی گذشتهنگر، ۱۰۰ بیمار مبتلا به مشکلات پای دیابتی که از سپتامبر۱۹۹۷ تا آوریل۱۹۹۹ در مرکز دیابت و غدد بقائی^[۶۱] تحت نظر بودند، انتخاب و به این مطالعه وارد شدند. تاریخچه هر کدام از بیماران در پرسشنامه ثبت گردید که شامل اطلاعاتی از جمله سن، طول مدت ابتلا به دیابت، علت ایجاد زخم، مدت زمان ایجاد آن، سابقه قبلی زخم و سابقه اعتیاد به سیگار بود. هریک از بیماران از نظر نبض های محیطی، حس ها، رفلکس ها، خشکی پوست، دفورمیتی، کالوس و مشکلات ناخن معاینه و بررسی شدند و در اولین ملاقات از پای آنها عکس گرفته شد. در واقع این پرسشنامه، جهت بررسی فاکتورهای خطر تکمیل گردید. جهت بررسی گسترش خونرسانی در پاها، نبضهای محیطی اندام های تحتانی مانند نبض های فمورال، پشت زانویی، پشت پا و تیبیای خلفی از نظر تعداد و حجم بررسی گردید و بصورت مناسب، کاهش یافته و فقدان نبض ها نمره دهی شدند . جهت تشخیص نوروپاتی، حس ارتعاش پاها با یک دیاپازون دو شاخه ۱۲۸ هرتزی بررسی شد. حس لمس یا نوروپاتی حسی با بهره گرفتن از یک مونوفیلامنت ۱۰ گرمی بررسی گردید. سپس رفلکس پاشنه پا– زانو برای هر یک از بیماران بررسی شد. میزان شاخص توده بدنی، هموگلوبین گلیکوزیله، فشار خون و میزان پروتئین اوری هر یک از بیماران تعیین و ثبت گردید. از میان واحدهای مورد پژوهش، ۶۵ نفر مرد و ۳۵ نفر زن بودند. ۶۹ درصد افراد در گروه سنی ۶۰-۴۰ سال را قرار داشتند و طول مدت ابتلا به دیابت در ۵۸ درصد بیماران بیش از ۱۰ سال محاسبه شد. از میان ۱۰۰ بیمار مورد مطالعه، تنها یک نفر به دیابت نوع ۱ مبتلا بود و ۵۰ درصد بیماران دارای سابقه قبلی زخم پا بودند. هیچ کدام از بیماران از فاکتورهای خطر زخم پا اطلاعاتی نداشتند. ۷۰ درصد بیماران کنترل ضعیف قند خون داشتند و ۴۸ درصد BMI طبیعی داشتند. در این مطالعه، ۴۲ درصد بیماران زخم های نوروپاتیک داشتند و ۵۸ درصد آنان دارای زخم های ایسکمیک بودند. علت ایجاد زخم در ۲۹ درصد بیماران ناشناخته، در ۱۴ درصد بیماران تاول، در ۱۷ درصد تروما و بریدگی، در ۱۱ درصد سوختگی، در ۱۰ درصد خشکی پوست و کالوس، در ۱۶ درصد پوشش نامناسب پا و در ۶ درصد بیماران علل گوناگون از جمله عفونت های قارچی و گزش حشرات گزارش شد. طبق نتایج حاصل از این مطالعه، فاکتورهایی از جمله جنس مذکر، کنترل ضعیف قند خون و طول مدت ابتلا به دیابت بیش از ۱۰ سال با زخم پای دیابتی ارتباط معنادار(۰۰۵/۰P<) دارد و خطر ایجاد آمپوتاسیون با افزایش سن و طول مدت ابتلا به دیابت ۴-۲ برابر افزایش مییابد(۲۸).
از سوی دیگر مطالعه ای توسط حسینی و همکارانش در شهر قم در سال ۱۳۸۵ تحت عنوان تعیین عوامل خطر ساز زخم پای دیابتی در بیماران مراجعه کننده به کلینیک دیابت مرکز آموزشی- درمانی کامکار شهر قم انجام گرفت. هدف از این مطالع تعیین عوامل خطر زخم پای بیماران دیابتی مراجعه کننده به این مرکز است. جمعیت هدف، بیماران دیابتی بالای ۳۰ سال مراجعه کننده به کلینیک دیابت بیمارستان کامکار قم بودند. در این مطالعه توصیفی- مقطعی، ۱۴۰ بیمار دیابتی بصورت متوالی انتخاب شدند. معیارهای خروج از این مطالعه شامل بیماران دیابتی کمتر یا مساوی ۳۰ سال و خانم های مبتلا به دیابت بارداری بوده است. برای گرد آوری اطلاعات از مصاحبه حضوری، معاینه بیماران و تکمیل پرسشنامه استفاده شد.
پرسشنامه شامل مشخصات فردی، سوابق بیماری ها و مصرف سیگار، اطلاعات مربوط به دیابت(شامل نوع درمان، عوارض مزمن، سابقه زخم پای قبلی، سابقه قطع عضو و سابقه آموزش مراقبت از پا)، معاینات فیزیکی(شامل اندازه گیری فشار خون قد و وزن و معاینه پا از نظر وضعیت ظاهری، عصبی و عروقی) و اطلاعات آزمایشگاهی بود.
پوست پا از نظر وجود پینه، ترک خوردگی و خشکی پوست معاینه شد و در صورت وجود زخم با بهره گرفتن از سیستم درجه بندی وگنر طبقه بندی شد. فرم ظاهری و بیومکانیک پا از نظر وجود بدشکلی کلی و تغییر شکل انگشتان، برآمدگی غیر طبیعی قسمت قدامی پا و محدودیت حرکت مفاصل انگشتان و برجستگی خارجی استخوان متاتارس اول بررسی شد.
معاینه مربوط به نوروپاتی بیماران در دو بخش انجام گرفت: ۱- بررسی نشانه های نوروپاتی با بهره گرفتن از پرسشنامهUK^[62] ، که این پرسشنامه شامل ۵ سوال مربوط به نشانه های نوروپاتی می باشد. امتیاز کلی نشانه ها بصورت ۲ طبیعی، ۴-۳ خفیف، ۶-۵ متوسط و ۹-۷ شدید در نظر گرفته شد.
۲- معاینه پای بیماران بر اساس روش پیشنهادی گروه بین المللی مطالعه کننده پای دیابتی^[۶۳] شامل ۴ قسمت احساس فشار با مونوفیلامان ۱۰ گرمی، ارتعاش با دیاپازون ۱۲۸ هرتزی، حس لمس سطحی با الیاف پنبه و رفلکس آشیل انجام گرفت. معاینات مربوط به عروق پای بیماران شامل نکات مهم در معاینه به نفع مشکلات عروقی مثل پاهای سرد، درد در استراحت و لنگیدن متناوب و نکات مهم در معاینه شامل وجود آتروفی زیر جلدی، پوست براق، ناخن های ضخیم، گانگرن و معاینات نبض ها شامل نبض پشت زانو، تیبیای خلفی و پشت پا بود. برای مقایسه یافته های بین گروه ها، از آزمون آنالیز واریانس^[۶۴] استفاده گردید. تجزیه و تحلیل داده ها با بهره گرفتن از نرم افزار SPSS صورت گرفت و ۰۵/۰> P معنی دار تلقی شد. طبق نتایج حاصل از این مطالعه، میانگین سنی بیماران ۴/۵۲ سال و ۶۷ درصد بیماران زن، ۳۷ درصد بی سواد و ۱۰ درصد سیگاری فعال بودند و ۲۰ نفر از نمونه ها سابقه زخم قبلی داشتند که شایعترین محل زخم پا در انگشتان پا بود. همچنین مشخص گردید که هیچ یک از این ۱۴۰ بیمار در مورد مراقبت از پا، آموزش خاصی ندیده بودند. میزان شیوع نوروپاتی برای امتیاز کلی نشانه ها با آزمون UK در ۱۱۱ نفر دیده شد که در سه گروه خفیف (۴/۶%)، متوسط (۱/۱۷%) و شدید (۷/۵۵%) قرار گرفتند و در بین این سه گروه تنها سن (۰۳/۰> P) و طول مدت ابتلا به دیابت (۰۰۱/۰> P)، اختلاف معنی دار داشتند. همچنین بر اساس سیستم طبقه بندی IWGDF، بیماران در معرض خطر ابتلا به زخم پا به ۴ گروه تقسیم شدند و با هم مقایسه شدند، گروه صفر ۴۲ نفر(۳۰%)، گروه یک ۴۰ نفر(۵/۲۸%)، گروه دو ۳۸ نفر(۳/۲۷%) و گروه سه ۲۰ نفر(۲/۱۴%). در این چهار گروه، متغیرهایی از جمله سن، طول مدت ابتلا به دیابت و سطح سواد با خطر ایجاد زخم پا ارتباط معنادار داشتند. مطابق این یافته ها هرچه سن و طول مدت ابتلا به دیابت بالاتر و سطح سواد پایین تر باشد، بیماران بیشتری در گروه های با خطر بالاتر از نظر ایجاد زخم پا قرار خواهند گرفت.
نتایج این مطالعه بر اهمیت شناسایی زود هنگام افراد در معرض خطر و راهکارهای پیشگیری کننده در جهت کاهش هزینه های مربوط به مشکلات پا در بیماران دیابتی، به خصوص آموزش بیماران و بهبود کیفیت زندگی این افراد تاکید کرد. همچنین اهمیت توجه به طراحی برنامه های آموزشی قابل اجرا و گسترده را برای بیماران دیابتی در زمینه بهداشت و مراقبت از پا توسط مسئولان ذیربط گوشزد کرد(۲۲).
از آنجایی که گسترش و پیشرفت عوارض مزمن دیابت تا حد زیادی به کنترل قند خون وابسته است، شرا و همکارانش در پاکستان(کراچی) در سال ۲۰۰۴ مطالعه ای تحت عنوان شیوع عوارض مزمن و عوامل مرتبط با آن در بیماران دیابتی نوع ۲ انجام دادند. هدف از این مطالعه، تعیین شیوع عوارض مزمن و عوامل مرتبط با آن در بیماران دیابتی نوع ۲ بود. این مطالعه شامل ۵۰۰ بیمار مبتلا به دیابت نوع ۲ در محدوده سنی ۸۵-۲۵ سال بود که بطور تصادفی از میان بیمارانی که برای بررسی روتین به کلینیک سرپایی دیابت در پاکستان مراجعه کرده بودند، انتخاب شدند. همچنین افراد مبتلا به عفونت مجرای ادراری، زنان مبتلا به دیابت بارداری، افرادی با تورم شدید شکم و یا هرنی نافی و یا افرادی که به شرکت در این مطالعه راضی نبودند، از این مطالعه خارج شدند.
در این مطالعه مشخصات فردی، سابقه خانوادگی دیابت، ویژگی های سبک زندگی و سابقه درمان هایپرتانسیون، بیماری عروق کرونر، حوادث عروق مغزی و زخم پا مورد بررسی قرار گرفت. قد و وزن بیماران برای بدست آوردن BMI اندازه گیری و ثبت گردید. تعداد نبض های فمورال، پشت زانویی، تیبیای خلفی و پشت پایی شمارش شد و بصورت طبیعی، کاهش یافته، فقدان و پای آمپوته شده نمره دهی و ثبت شد. همچنین حس پا با مونوفیلامنت ۱۰ گرمی و رفلکس پاشنه پا- زانو هم بصورت قبل نمره دهی و ثبت شد و موارد کاهش یافته، فقدان و پای آمپوته شده به نفع نوروپاتی ثبت شد. پای بیماران مورد مطالعه از نظر وجود و فقدان کالوس، زخم بهبود یافته و یا زخم فعال بررسی گردید. همچنین کلسترول توتال، تری گلیسیرید، LDL، HDL، Cr و هموگلوبین گلیکوزیله اندازه گیری و ثبت شد. همه بیماران از نظر عوارض عروق کوچک و بزرگ مورد بررسی قرار گرفتند. چشم بیماران با افتالموسکوپ مستقیم مورد معاینه قرار گرفت و نقاط ریز خونریزی دهنده و وجود اگزودای سخت و نرم، رتینوپاتی زمینه ای در نظر گرفته شد. همچنین وجود یک یا بیشتر از یک مورد از این موارد(آنژین صدری، حمله یا سکته قلبی)، وجود عوارض عروق بزرگ در نظر گرفته شد. جهت بررسی نتایج آزمایشات بیوشیمیایی از همه بیماران نمونه خون و ادرار جمع آوری شد. تجزیه و تحلیل داده ها با بهره گرفتن از نرم افزار SPSS نسخه شماره ۱۰ انجام گرفت.
طبق نتایج بدست آمده از واحد مورد پژوهش، ۱۶۰ نفر مرد و ۳۴۰ نفر زن با میانگین سنی ۶/۱۰ +۲/۵۵ سال بودند. میانه طول مدت ابتلا به دیابت ۷ سال محاسبه شد و ۸۷% آنها BMI بیشتر از حد طبیعی داشتند. ۴۶ درصد دارای سطوح بالای کلسترول و تری گلیسیرید بودند و ۸۰ درصد HDL کمتر از حد طبیعی داشتند. از میان واحدهای مورد پژوهش، ۴/۲۸ درصد هموگلوبین گلیکوزیله بیشتر از ۸ درصد، ۴۳ درصد رتینوپاتی، ۶/۳۹ درصد نوروپاتی، ۲/۲۰ درصد نفروپاتی و ۴ درصد زخم پا داشتند. عوارض عروق بزرگ در ۱۰۲ نفر مشاهده شد که از این میان، ۱۷ درصد آنژین صدری، ۵ درصد حمله قلبی و ۶/۲ درصد سکته قلبی داشتند. در تجزیه و تحلیل چند متغیری، نوروپاتی با طول مدت ابتلا به دیابت(۰۰۱/۰P=)، شاخص توده بدنی(۰۴/۰P=)، زخم پا(۰۲/۰P=)، نفروپاتی(۰۰۱/۰P=) و میزان هموگلوبین گلیکوزیله (۰۲/۰P=)ارتباط معنادار دارد؛ همچنین نفروپاتی با میزان هموگلوبین گلیکوزیله(۰۰۱/۰P=)، طول مدت ابتلا به دیابت(۰۵/۰P=) و افزایش فشار خون(۰۵/۰ P=) ارتباط معنادار دارد. از سوی دیگر رتینوپاتی با طول مدت ابتلا به دیابت(۰۰۱/۰P=) و زخم(۰۰۱/۰ P=) رابطه معنادار دارد. همچنین عوارض عروق بزرگ با طول مدت ابتلا به دیابت(۰۰۱/۰P=)، جنس(۰۰۱/۰P=) و سن(۰۴/۰P=) ارتباط معنادار دارد. در تجزیه و تحلیل رگرسیون لوجستیک، نفروپاتی با میزان هموگلوبین گلیکوزیله، فزایش فشار خون و رتینوپاتی ارتباط معنادار دارد. با توجه به نتایج بدست آمده، شیوع عوارض میکروواسکولار در بیمارانی که هموگلوبین گلیکوزیله آنها بیشتر از ۸% بود (کنترل نامناسب قند خون) و بیمارانی که افزایش وزن و فشار خون داشتند، بیشتر دیده شد(۲۰).
از آنجایی که نوروپاتی محیطی، شایعترین فاکتور خطر برای ایجاد زخم پای بیماران مبتلا به دیابت است و با بیش از ۸۰% زخم ها همراه است، مطالعه ای توسط طباطبائی و همکارانش در ایران (تهران) تحت عنوان شیوع نوروپاتی محیطی دیابت و فاکتورهای مرتبط با آن در سال ۲۰۱۰ انجام شد. هدف از این مطالعه برسی نوروپاتی محیطی در افراد مبتلا به دیابت و فاکتورهای مرتبط با آن بر اساس یافته های بالینی بود. در این مطالعه توصیفی- مقطعی ۱۲۴ بیمار مبتلا به دیابت که در سال ۲۰۰۴ بطور تصادفی به کلینیک دیابت بیمارستان دکتر شریعتی(تهران) ارجاع داده شدند، انتخاب شدند. بیمارانی که زخم پای دیابتی، آمپوتاسیون اندام های تحتانی، بیماری های اوتوایمیون، استئوآرتریت شدید مفاصل، نوروپاتی مادرزادی و اورمی مزمن داشتند و همچنین بیمارانی که بیش از ۱ ماه تحت درمان با داروهای ضد انعقاد، ضد افسردگی سه حلقه ای و یا دیگر درمان های نوروپاتی بودند، از این مطالعه خارج شدند. اطلاعات دموگرافیک (جنس، سن و طول مدت ابتلا به دیابت) هر یک از واحدهای مورد پژوهش جمع آوری و با پرسشنامه هایUK ، MNSI^[65] و DNS^[66] و آزمون مونوفیلامنت ۱۰ گرمی مورد بررسی قرار گرفتند. با بهره گرفتن از پرسشنامه UK، نوع، شدت و محل وجود علائم نوروپاتی در هر یک از بیماران بررسی گردید. همچنین با بهره گرفتن از ابزار غربالگری نوروپاتی میشیگان (MNSI) 4 فاکتور ظاهری پا (خشکی پوست، کالوس، فیشر و دفورمیتی)، زخم، رفلکس تاندون آشیل و حس ارتعاش(با یک دیاپازون ۱۲۸ هرتزی روی شست پا) بررسی و ارزیابی شد و نمره ی بیشتر از ۲، دفورمیتی در نظر گرفته شد. سپس بر اساس سیستم نمره دهی نوروپاتی دیابتی(DNS)، نوروپاتی حسی- حرکتی با بهره گرفتن از یک مونوفیلامنت ۱۰ گرمی و یک دیاپازون ۱۲۸ هرتزی، حس درد سطحی با بهره گرفتن از نوک سنجاق، تون عضلانی و رفلکس های تاندون های عمقی هم مورد بررسی قرار گرفت و نمره کل بیشتر از ۶، نوروپاتی در نظر گرفته شد. اطلاعات بدست آمده از پرسشنامه های ذکر شده وارد نرم افزار SPSS نسخه ۱۵ شد و با بهره گرفتن از کای اسکوور، ضریب همبستگی پیرسون و رگرسیون محاسبه و تجزیه و تحلیل شد و P کمتر و مساوی ۵۰۰/۰ معنادار در نظر گرفته شد.
طبق نتایج بدست آمده میانگین سنی بیماران ۵۳ سال و میانگین طول مدت ابتلا به دیابت ۱۰ سال محاسبه شد؛ از این میان ۶/۴۳ درصد بیماران مرد و ۴/۹۱% آنها به دیابت نوع ۲ مبتلا بودند. ۴۲ درصد بیماران از گزگز شدن اندام های تحتانی شکایت داشتند. ضریب همبستگی پیرسون نشان داد که میان نتایج UK، DNS و MNSI و آزمون مونوفیلامنت ارتباط معناداری(۱۰۰/۰P<) وجود دارد. در این مطالعه شیوع نوروپاتی محیطی بر اساس پرسشنامه DNS و MNSI و آزمون مونوفیلامنت ۳۲ تا ۳۸ درصد گزارش شده است. اگرچه میزان شیوع نوروپاتی دیابتی بر اساس پرسشنامه UK، ۵۴ درصد محاسبه شد اما بیماران هنگام توصیف علائم مرتبط با نوروپاتی، اغراق می کردند و عوامل غیر مرتبط دیگری هم باعث افزایش شیوع نوروپاتی دیابتی بر اساس این پرسشنامه شد و علاوه بر آن بیماری های زمینه ای مانند استئوآرتریت زانو، لگن و مهره های کمری بر شدت شکایت بیماران تاثیر گذار بود. بر اساس موارد ذکر شده، شیوع نوروپاتی دیابتی تا حد زیادی به ابزار و معیار های تشخیصی مورد استفاده بستگی دارد. در این مطالعه از یک ابزار غربالگری جهت ارزیابی صحت شکایت بیماران استفاده شد که طبق نتایج آن حدودا” ۹۰ درصد بیماران کمتر از ۶۸ سال، هیچ علائم و نشانه ای از پلی نوروپاتی نداشتند. نتایج بدست آمده از این مطالعه نشان داد که میان سیستم نمره دهی DNS و MNSI (7/0r =) و میان آزمون مونوفیلامنت و DNS (6/0r =) همبستگی زیادی وجود دارد. نتایج بیانگر آن است که ترکیبی از آزمون MNSI و مونوفیلامنت، ابزار غربالگری مناسبی برای بررسی نوروپاتی محیطی دیابت فراهم می کند(۴۰).
از آنجایی که زخم های پای دیابتی در ۷۰ تا ۸۰ درصد موارد منجر به آمپوتاسیون اندام های تحتانی می شود، زوبیر و همکارانش در هندوستان در سال ۲۰۱۲ مطالعه ای تحت عنوان بروز عوامل خطر آمپوتاسیون در میان بیمارانی با زخم پای دیابتی در سومین بیمارستان مراقبتی شمال هندوستان انجام دادند. هدف از این مطالعه بررسی بروز عوامل خطر آمپوتاسیون در میان بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی است. در این مطالعه آینده نگر، از میان ۴۶۹ بیمار دیابتی که به مرکز دیابت و غدد جاواهارلال^[۶۷] مراجعه کرده بودند، ۱۶۲ نفر که از دسامبر ۲۰۰۸ تا مارچ ۲۰۱۱ دچار زخم پای دیابتی شده بودند به این مطالعه وارد شدند. وجود زخم های متعدد در طول یک نوبت بستری، بعنوان زخم مرحله اول در نظر گرفته شد و بدتر شدن زخم های قبلی بعنوان نتیجه نهایی ثبت گردید.
در این مطالعه تاریخچه و معاینه فیزیکی همه واحدهای مورد پژوهش مورد بررسی قرار گرفت. سن، جنس، شاخص توده بدنی، طول مدت ابتلا به دیابت، کنترل قبلی قند خون، مدت زمان بستری در بیمارستان، وجود رتینوپاتی، نفروپاتی(کراتینین بیشتر از ۵/۱ میلیگرم یا وجود میکرو یا ماکروآلبومینوری)، نوروپاتی(درک حس مونوفیلامنت در ۲ ناحیه از ۱۰ ناحیه استاندارد کف پا)، بیماری عروق محیطی(وجود نشانه های ایسکمی و لنگیدن متناوب پا همراه با وجود یا عدم وجود نبض های پا از جمله نبض تیبیای خلفی)، افزایش فشار خون، اندازه زخم پا، سابقه مصرف سیگار و سابقه آمپوتاسیون قبلی و نتایج بالینی دیگر برای همه بیماران ثبت گردید. اندازه زخم با بررسی طول و عرض آن توسط متر اندازه گیری شد.
در زمان بستری شدن در بیمارستان، زخم ها بر اساس سیستم طبقه بندی دانشگاه تگزاس طبقه بندی شد و نمره یک به زخم سطحی بدون درگیری تاندون ها و کپسول ها اختصاص داده شد، نمره دو به زخمی اختصاص داده شد که به تاندون ها و کپسول ها نفوذ کرده باشد و زخم درجه سه به زخمی کفته شد که به استخوان ها و مفاصل نفوذ کرده باشد. زخم درجه صفر، زخم بهبود یافته بود و بیماران دارای زخم درجه صفر از این مطالعه خارج شدند.
در نهایت بیماران به دو گروه تقسیم بندی شدند: گروه اول افرادی بودند که آمپوتاسیون انجام داده بودند و گروه دوم بیمارانی بودند که آمپوتاسیون انجام نداده بودند. متغیرهای کمی بصورت میانگین و انحراف معیار نشان داده شدند. توزیع هر یک از متغیرهای پیوسته با بهره گرفتن از آزمون کولموگروف اسمیرنوف^[۶۸] ارزیابی شد. اگر نتیجه بصورت طبیعی بدست آمد، شانس نسبی و شانس خطر با فاصله اطمینان ۹۵% در متغیرهای مستقل گزارش شد. تجزیه و تحلیل همه داده ها با نرم افزار SPSS نسخه ۱۹ انجام شد و سطح اطمینان کمتر از ۰۵/۰ معنادار تعریف شد.
اکثر بیماران مرد بودند و همه بیماران نمره ۳-۱ سیستم طبقه بندی تگزاس را دریافت کردند. ۶/۲۹ درصد زخم درجه یک، ۵۸ درصد زخم درجه دو و ۳/۱۲ درصد زخم درجه سه داشتند. میانگین سنی واحدهای مورد پژوهش، ۴/۱۱±۱/۵۱ سال و میانگین طول مدت ابتلا به دیابت ۶/۴±۵/۱۳ سال محاسبه شد. ۸۲ نفر از بیماران نوروپاتی، ۷۲ نفر نفروپاتی، ۸۲ نفر رتینوپاتی و ۹۲ نفر افزایش فشار خون داشتند همچنین ۳۲/۴ درصد به بیماری های عروق محیطی مبتلا بودند. حدودا” ۶۰ نفر از واحدهای مورد پژوهش قبل از ورود به بیمارستان بیش از ۱ ماه زخم داشتند. عفونت زخم در ۴۸ نفر سطحی، در ۹۴ نفر زیرجلدی و در ۲۰ نفر از واحدهای مورد پژوهش استئومیلیت بود. در ۷/۶۹ درصد موارد در طی ۱ تا ۵ روز بستری در بیمارستان، کنترل ضعیف قند خون داشتند و ۷/۹۰ درصد موارد در زمان بستری در بیمارستان کنترل ضعیف قند خون داشتند. در ۴/۲۳ درصد موارد اندازه زخم کمتر از ۴ سانتی متر مربع بود و ۵/۷۶ درصد بیماران زخم بیشتر از ۴ سانتی متر داشتند. بر اساس نتایج بدست آمده از این مطالعه، فاکتورهای خطر برای آمپوتاسیون وجود بیماری های عروق محیطی، لکوسیتوز، نوروپاتی، نفروپاتی، افزایش فشار خون، اختلال در چربی های خون، استفاده بیش از حد از آنتیبیوتیک ها، استئومیلیت و درجه های بالای زخم است(۴۸).
.
فصل سوم
این فصل مشتمل بر مباحث روش پژوهش و ملاحظات اخلاقی است و مواردی که تحت عنوان روش پژوهش ارائه می گردد، شامل بیان نوع پژوهش، جامعه پژوهش، نمونه پژوهش، روش نمونه گیری، مشخصات واحدهای مورد پژوهش، محیط پژوهش، ابزار گردآوری داده ها، تعیین اعتبار و اعتماد علمی، روش گردآوری اطلاعات و تجزیه و تحلیل داده ها می باشد.

اعتبار کارکنان : این اصطلاح به مناسب بودن و حقوقی بودن تصمیم های مدیر در مورد نیروی انسانی اطلاق می شود.تصمیم های کارکنان باید به دلیل و مدرک همراه و بر خط مشی های عملکردگرا استوار باشد (حقیقی، ۱۳۸۰، ص ۱۸۷) .
تناسب عوامل محیطی : عوامل محیطی به عوامل خارجی گفته می شود که حتی با وجود توانایی، وضوح، حمایت و انگیزه برای شغل، بر عملکرد تأثیر می گذارند. عوامل محیطی عبارت اند از:رقابت، آیین نامه های دولتی، تدارکات و… (حقیقی، ۱۳۸۰، ص ۱۸۷) .

از جمله موارد مهم ومطرح در مورد عملکرد شغلی چگونگی ارزیابی آن است مهم ترین مزایای ارزیابی جامع عملکرد شغلی کارکنان ، عبارتند از :
از نتایج ارزیابی جامع عملکرد شغلی افراد می توان در افزایش کیفیت تصمیم گیری سازمانی در همه زمینه ها ، یعنی ، از تصمیم گیری در زمینه افزایش حقوق و مزایای کارکنان گرفته تا تصمیم گیری در زمینه اخراج آنان استفاده کرد .
ارزیابی جامع عملکرد شغلی می تواند موجبات افزایش کیفیت تصمیم گیریهای فردی را در زمینه های گوناگون ، یعنی از انتخاب شغلی گرفته تا رشد و بهبود فردی برای تصدی مشاغل مهمتر در آینده فراهم آورد .
ارزیابی جامع عملکرد شغلی می تواند بر نقطه نظر کارکنان در زمینه وابستگی خود به سازمان ، اثر بگذارد .
از نتایج حاصل از ارزیابی جامع عملکرد شغلی کارکنان می توان به عنوان منبع و اساس منطقی و قابل دفاع برای تصمیم گیری در زمینه ارتقا ، افزایش حقوق و دستمزد ، انتقال ، ترغیب برای شرکت در دوره های آموزشی خاص و نظایر آن استفاده کرد ( ساعتچی ، ۱۳۸۹ ، صص ۱۲۶ ، ۱۲۷ ) .
شاید بتوان عوامل ذیل را برخی از مهمترین عوامل تاثیر گذار بر ارزیابی عملکرد دانست :
حساسیتهای شخصی افراد .
وجود سوءظن نسبت به ارزیابی به دلیل اینکه تا کنون مستمسکی برای تسویه حسابهای شخصی بوده است.
قوانین و مقررات سازمانی و دخالت اتحادیه ها به منزله عوامل برون سازمانی ( عباسپور ، ۱۳۹۱ ، ص ۲۱۷ ) .
همه افراد حق دارند و علاقمند هستند که از نتایج عملکرد روزانه خود آگاه باشند. این مسأله در مورد کارکنان وجه دیگری هم پیدا می‌کند و آن اینست که کارکنان علاقه دارند از نظرات سازمان در مورد خود مطلع گردند و از سوی دیگر سازمان نیز محقق است نظرات خود را در مورد منابع انسانی سازمان که از اصلی‌ترین سرمایه‌های سازمان بشمار می‌روند ابراز داشته و به اطلاع ایشان برساند ( خوشوقتی ، ۱۳۸۴) .
ارزشیابی عملکرد ، یکی از فعالیتهای مهم مدیریت منابع انسانی است ، زیرا از دستاوردهای آن می توان برای تصمیمها واقدامات بسیاری در زمینه ارزیابی و پرورش کارکنان استفاده کرد ( ال دولان ، اس شولر ، ۱۳۸۸ ، ص۳۶۰ ) .
ارزیابی عملکرد ، فرایند شناسایی ، مشاهد ه ، سنجش و بهبود عملکرد انسانی در سازمانهاست . این توصیف مقبولترین تعریف از ارزیابی است . هریک از مولفه های این تعریف به یک جزء مهم از فرایند ارزیابی اشاره می کند . مولفه شناسایی به فرایند تعیین اینکه روی چه حوزه هایی باید متمرکز شود ، مربوط می شود . شناسایی نوعا در برگیرند تحلیل شغل به منزله ابزاری برای تشخیص ابعاد عملکرد و ایجاد مقیاسهای رتبه بندی است . شناسایی به این معنی است که ارزیاب باید به طریقی معین کند که چه چیزی باید مورد ارزیابی و بررسی قرار گیرد ( عباسپور ، ۱۳۹۱ ،‌ص۲۱۳) .
ارزیابی عملکرد شغلی کارکنان ( چه به شیوه رسمی و چه به شیوه غیر رسمی ) ، باید به طور مداوم و در دوره های معینی از سال انجام گیرد
۲-۱-۲ نظریه های عملکرد شغلی
بالا بردن سطح عملکرد کارکنان یکی از اهداف زیربنایی هر سازمان در جهت تحقق استراتژی ها و راهبردهای آن است. در افزایش سطح عملکرد پرسنل، عواملی همچون انگیزش (شخص، بخواهد که کار را انجام دهد) ، توانایی(بتواند کار را انجام دهد ) و محیط (مواد و وسائل انجام کار را در اختیار داشته باشد ) دخیل اند و فقدان هریک از این عوامل به عملکرد ایشان لطمه خواهد زد ( اسدی ، کریمی ، رضایی ، ۱۳۸۷) .
موری اینسورت و نیویل اسمیت^[۱۲] عملکرد ر ا تابع وضوح نقش ، شایستگی، محیط ، ارزشها، تناسب ترجیحی و پاداش می دانند. در معادله اینسورت و اسمیت عوامل عملکرد معادله مایر با عنوان شایستگی (به جای توانائی ) و تناسب ترجیحی (به جای انگیزش ) آمده است ( خاکپور ، یمنی ، پرداختچی ، ۱۳۸۷ ، ص ۵۶۶) .
همچنین روجلبرگ ( ۲۰۰۷ ) ، عملکرد را فعالیت هایی تعریف کرده است که به طور معمول بخشی از شغل و فعالیت های فرد است و باید آن را انجام دهد ( ذاکر فرد ، همکاران ، ۱۳۹۰ ، صص ۱۵ ) .
برنادین ( ۱۹۹۵) معتقد است که ” عملکرد را باید به عنوان نتایج کاری تعریف کرد زیرا که نتایج قوی ترین رابطه را با اهداف راهبردی سازمان ، رضایت مشتریان و مشارکت اقتصادی برقرار می کنند .”
کمپل^[۱۳] نیز بر این باور است که در عملکرد ، رفتار وجود دارد و باید از نتایج متمایز باشد زیرا که برخی از عوامل سیستم ها می توانند نتایج را از بین ببرند . صاحب نظران سازمان عملکرد را به دو بعد عملکر زمینه ای و عملکرد وظیفه ای یا فنی تقسیم کرده اند ( رحیم نیا ، مرتضوی ، دلارام ، ۱۳۹۰ ، ص ۶۹ ) .
بورمن^[۱۴] و ماتاویدلو ^[۱۵]بین عملکرد وظیفه ای و عملکرد زمینه ای تمایز قائل شدند ( براتی ، عریضی ، نوری ، ۱۳۸۸ ، ص ۱۲ ) .
بورمن و ماتاویدلو (۱۹۹۳)معتقدند هرچند بعضی از کارکنان یک سازمان سخنانی می گویند یا اقداماتی را انجام میدهند که موجب افزایش اثر بخشی سازمان محل کارشان می شود و این رفتارها نیز در ورای فعالیت شغلی آنان قرار می گیرد ؛ اما معمولا ارزیابی ها به این رفتارها توجه نمی شود ( حجازی ، شمس ، ۱۳۸۴ ، ص ۳۳) .
اما در رابطه با ارزیابی عملکرد برخی از محققین از جمله زرکش و بیز ( ۲۰۰۴ ) ارزیابی عملکرد را بخشی از جنبش بزرگ و درحال تکوین مسئولیت پاسخگویی میدانند. آنان معتقدند ارزیابی عملکرد میتواند یکی از بهترین شیوه های ارزیابی با رویکرد پاسخگویی باشد ( بابا جانی ، ستایش ، ۱۳۸۶ ، ص ۴۶) .
کنون و فرای ( ۱۹۹۲ ) از انجمن ملی حسابداران بریتانیای کبیر در مورد ارزیابی عملکرد به این جمله بسنده میکنند که آنچه ارزیابی میشود، بهبود خواهد یافت . کوک و همکاران (۱۹۹۵) معتقدند که سیستم ارزیابی عملکرد میتواند مشوق مدیران در ابتکار و پاسخگویی باشد و در شفاف سازی انتظارات و التزامات نیز به مدیران کمک نماید. آنان برای ارزیابی عملکرد کارکردهای متعددی را از جمله فرمولبندی بودجه،تخصیص منابع، برانگیختن کارکنان، بهبود خدمات و تقویت توان پاسخگویی برشمرده اند ( بابا جانی ، ستایش ، ۱۳۸۶ ، ص ۴۷) .
مورفی^[۱۶] و کلولند ^[۱۷] (۱۹۹۵) معتقدند که با ارزیابی عملکرد شغلی کارکنان می توان به شیوه های مختلف به سازمان یاری رسانید ( ساعتچی ، ۱۳۸۹ ، صص ۱۲۵ ، ۱۲۶ ) .
۳-۱-۲ هوش هیجانی
دو هزار سال پیش افلاطون گفت: « تمام یادگیری ها دارای یک زیربنای هیجانی و عاطفی هستند».  بر اساس گفته ی افلاطون از آن زمان تا کنون دانشمندان، پژوهشگران و فیلسوفان زیادی در جهت اثبات یا نفی نقش احساسات در یادگیری، مطالعات زیادی انجام داده اند . متاسفانه تفکر حاکم در این ۲۰۰۰ سال این بود که هیجانها مانع انجام کر و تصمیم گیری صحیح می شوند و تمرکز حواس را مختل می سازند . در سه دهه گزشته حجم رو به رشد تحقیقات ، خلاف این مطلب را ثابت کرد . در سال ۱۹۵۰ دکتر ابراهام مازلو مقاله ای در زمینه ارتقا نیازهای هیجانی – جسمی ، معنوی و روانی نوشت که بعد از دوره رنسانس ، انقلاب و تحول عظیمی در زمینه تجلیل از مکتب انسان گرایی به وجود آورد . بین سالهای ۱۹۷۰ تا ۱۹۸۰ نظریه مازلو موجب رشد و تحول علوم مربوط به توان و استعداد انسانها گردید . اما موضوع هوش هیجانی نخستین بار توسط پیتر سالووی^[۱۸] و جان مایر^[۱۹] در سال ۱۹۹۰ مطرح شد ( آقایار ، شریفی درآمدی ، ۱۳۸۶ ، صص ۷۱، ۷۲ ) .
در واقعیت امر ما دو ذهن داریم، یکی که فکر می کند و دیگری که احساس می کند. این دو راه متفاوت شناخت، در کنشی متقابل، حیات روانی ما را می سازند. ذهن خردگرا همان مقام درک و فهم است که به مدد آن قادر به تفکر و تعمق هستیم. ولی در کنار آن نظام دیگری نیز برای دانستن وجود دارد، نظامی تکانشی و قدرتمند و گهگاه غیرمنطقی، یعنی ذهن هیجانی. تقسیم ذهن به دو بخش هیجانی و خردگرا تقریبا مانند تمایزی است که عوام میان «قلب» و «سر» قائلند. احساس یقین حاصل از «گواهی  قلبی» بر درست بودن چیزی، متفاوت با گواهی عقلی و تا حدودی عمیق تر از آن است. نسبت کنترل عقلانی ذهن بر بخش هیجانی آن روند یکنواختی دارد; هر چه احساس شدید تر باشد، ذهن هیجانی مسلط تر و ذهن خردگرا بی اثر تر می گردد. به نظر می رسد که این ترتیب، از امتیازی سرچشمه می گیرد که تکامل طی اعصار متمادی به احساسات و ادراک های شهودی ما داده است تا راهنمای پاسخ های آنی ما در موقعیت های مخاطره آمیز باشند; زیرا گاها لحظه ای تامل برای فکر کردن درباره کاری که باید انجام شود، ممکن است به قیمت از دست دادن زندگی ما تمام شود. این دو ذهن در اکثر موارد بسیار هماهنگ عمل می کنند اما با این وجود، دو ذهن  خردگرا و هیجانی نیروهای نسبتا مستقل از هم هستند. عملکرد ذهن هیجانی بسیار سریع تر از ذهن  خردگراست. ذهن هیجانی بدون آنکه حتی لحظه ای درنگ کند تا بررسی کند که چه می کند، مانند فنر از جا می جهد و دست به عمل می زند. نقطه تمایز ذهن هیجانی از واکنش سنجیده و تحلیل گرایانه ای که مشخصه ذهن اندیشمند است، سرعت عمل آن است. اعمالی که از ذهن هیجانی سرچشمه می گیرند با قطعیت شدید و مشخص همراهند که حاصل روش جاری و آسان گیر ذهن هیجانی در نگریستن به اطراف است که می تواند برای ذهن خردگرا کاملا مبهوت کننده باشد. پس از فرو نشستن گرد و غبار یا حتی در میانه راه متوجه می شویم که داریم از خود می پرسیم «راستی چرا آن کار را کردم؟» این سوال نشانه ای از آن است که ذهن خردگرا در حال آگاهی یافتن از آن لحظه است اما نه با سرعت ذهن هیجانی. از متداول ترین پاسخ های هیجانی سریع و نپخته، ازدواج های غلط است; چرا که در حالات هیجانی^[۲۰] ذهن انسان از تفکر منطقی خالی می شود و پس از فروکش کردن هیجان ها تازه می فهمیم که چه بلایی سر خود آورده ایم. ذهن هیجانی همانند یک شمشیر دولبه است; امتیاز بزرگ ذهن هیجانی در این نکته است که می تواند واقعیت هیجانی رادر یک لحظه دریابد (او از دست من عصبانی است، او دروغ می گوید، او فکر خطرناکی در کله دارد)، و دریک آن به قضاوتی شهودی دست بزند که به ما می گوید در مقابل چه کسی باید احتیاط کنیم، به چه کسی باید اعتماد کنیم و چه کسی درمانده است. ذهن هیجانی رادار ما برای اعلام خطر است. اگر ما (یا پیشینیان ما در طول دوران تکاملی) در برخی از این موارد منتظر ارزیابی عقل خردگرا می ماندیم نه تنها ممکن بود اشتباه کنیم، که حتی شاید زنده هم نمی ماندیم. اما همین ذهن هیجانی ممکن  است دردسرساز شود; مشکل اینجاست که این برداشت ها و قضاوت های شهودی از آنجا که در یک لحظه صورت می گیرند ممکن است اشتباه یا گمراه کننده باشند. حال با این مقدمه بهتر می توانیم مفهوم «هوش هیجانی» را دریابیم ( شریفی ، ۱۳۸۶ ) .
شواهد موجود نشان می دهند که هوش به تنهایی نشان دهنده موفقیت ما در زندگی و محیط کار نیست و عواطف نقش کلیدی در موفقیت سازمانی به عهده دارند . افراد هوشمند از نظر هیجانی می توانند اثربخشی را در تمام سطوح سازمانی گسترش دهند و نقش مهمی در کیفیت و اثربخشی تعامل اجتماعی با دیگران ایفاء نمایند (Suliman ‚ Al-Shaikh ‚ ۲۰۰۷ ‚P 208 ) .
چندین راه براى تعریف هوش وجود دارد . سه نظر متداول :
هوش عبارت است از توانایى یادگیرى.
هوش عبارت است از توانایى فرد در تطبیق با محیط خود.
هوش عبارت است ازتوانایىِ تفکر انتزاعى .
این سه تعریف مغایر یکدیگر نیستند. تعریف اول تأکید بر تعلیم و تربیت دارد.  تعریف دوم بر شیوه مواجهه افراد با موقعیتهاى جدید تأکید مى‏کند، و تعریف سوم ناظر بر توانایى افراد در زمینه استدلال کلامى و ریاضى است.  به این ترتیب، این سه توانایى با یکدیگر وجوه مشترکى دارند ( صدق پور ، بامدادی ، ۱۳۷۷) .
هیجان‌ها بخش اعظمی از زندگی را در بر می‌گیرند. حضور مستقیم و غیرمستقیم هیجان‌ها را می‌توان در استدلال و عقلانیت مشاهده کرد . بی‌اعتنایی به هیجان‌ها، عدم ‌مدیریت آنها و مسامحه در بیان آنها می‌تواند هزینه‌های گزافی را برای انسان درپی داشته باشد. پژوهش‌های نوین نشان می‌دهند که فقدان هوش هیجانی می‌تواند آثار مخربی را در زمینه‌های فردی و اجتماعی ایجاد ‌کند و برعکس، تحصیل و تقویت آن، زمینه‌ساز موفقیت‌های بزرگ خواهد بود. آموزش هوش هیجانی می‌تواند بستر مناسبی برای اعتلای فردی و اجتماعی در حوزه‌های مختلف و متنوع فرهنگ فراهم آورد ( میردریکوندی ، ۱۳۹۰ ، ص ۱۰۰ ) .
به اعتقاد برخی از صاحب‌نظران، هوش هیجانی در زندگی عادی اهمیت زیادی دارد. به نظر می‌رسد این فرض که برخی نمی‌توانند با هیجان‌های خود به خوبی کنار بیایند، روابط بین فردی مطلوبی ندارند، از سلامت روانی کمتری بهره‌مندند و موفقیت‌های شغلی کمتری را تجربه می‌نمایند، فرض معقولی است. حوزه هوش عاطفی به عنوان یک موضوع مورد مطالعه، از بطن روان‌شناسی علمی ظهور پیدا کرد، از این رو مربیان، روان‌پزشکان، متخصصان منابع انسانی و سایرین به این موضوع علاقمند شدند و بدین ترتیب، این حوزه توسعه یافت. از زمانی که مجله‌های معتبر علمی مقاله‌هایی در این زمینه به چاپ رساندند تا به امروز مجله‌ها و مقاله‌های پژوهشی، فعالیت‌های مربوط به این حوزه را گزارش می‌کنند (سیاروچی و همکاران ، ۱۳۸۴ ، ص ۲۱) .
هیجانها نقش مهمی را در زندگی ایفا می کنند . آنها به رویاها ، خاطرات و ادراک ما انرژی می دهند . هیجان^[۲۱] به معنی تحریک ، تهییج ، سوق دادن و وادار کردن گرفته شده است . هیجانها معمولا به احساسات و واکنشهای عاطفی اشاره میکند .هیجانها حالت عاطفی هشیاری یا خودآگاهی است که در آن مفاهیمی همچون شادی ، غم و ترس ، نفرت یا عشق نهفته است . هیجان از حالتهای شناختی و ارادی متمایز است ؛ به عبارتی هیجان مربوط به احساسات به ویژه جنبه های خوشایند و ناگوار فرایند ذهنی است . به عبارت دیگر هیجانها احساساتی هستند که به زندگی شور و نشاط می دهند و اجازه می دهند شادیها و غمها ی زندگی را تجربه کنیم . بدون وجود هیجانها زندگی بی روح ، سرد و پوچ می شود . بدون هیجان هرگز نمی توانیم لذت خوردن یک ساندویچ داغ و خوشمزه ، ندامت از یک اظهار نظر خصمانه ، شعف ناشی از دیدن یک دوست قدیمی ، غم از دست دادن یک عزیز ، شادی به خاطر پیروزی تیم ملی فوتبال کشورمان را احساس کنیم ( آقایار و شریفی درآمدی ، ۱۳۸۶ ، صص۳۷ ، ۳۸) .
ویژگی مشترک هیجانها این است که چه خوشایند و چه ناخوشایند ، تنها در مغز باقی نمی مانند بلکه با تغییرات فیزیولوژیک و بدنی همراه هستند . احساس نوعی هیجان در مقابل یک تابلوی نقاشی یا شنیدن یک شاهکار موسیقی تنها این نیست که خیلی ساده بگوییم (( چقدر زیباست ! )). این ویژگی خیلی اهمیت دارد زیرا اجازه می دهد تا هیجانها از احساسات ساده تمیز داده شود .همچنین این ویژگی مبنای مجموعه تحقیقاتی است که درباره روابط بین هیجانها و جلوه های بدنی انها انجام گرفته است . برخی هیجانها از بدو تولد حضور دارد اما برخی دیگر بعدا ظاهر می شود . در هر دو مورد ، یاد می گیریم که هریک از هیجانهایی که می توانیم حس کنیم ،‌به طور همزمان در خود و دیگران تایید کنیم . برای صحبت کردن از هیجانها و سهیم کردن اطرافیان در آنها یادمیگیریم که هیجانها را با واژه های خاصی تبیین کنیم ، مثل شادی ، شعف ، غم ، رنج ، گناه ، ترس و خشم ( موکیلی و دانتزر ، ۱۳۸۴ ، صص۱۳۵ ، ۱۳۶ ) .
از سوی دیگر بررسیها نشان می دهند که هم عوامل فطری و هم عوامل آموختنی در بروز هیجان دخالت دارند . در واقع تعیین کننده های تکوینی اساس هیجانها را تشکیل می دهند ، اما تجلی و شکل نمایش آنها با تجربه ، محیط اجتمافی و فرهنگ ارتباط پیدا می کنند ( پارسا ، ۱۳۷۶ ، ص۲۶۴ ) .
۴-۱-۲ نظریه های هوش هیجانی
در بین روان شناسان ، سالووی و مایر (۱۹۹۰) به عنوان اولین کسانی که وجود یک مهارت شناختی مهم غیر از هوش را مطرح کردند ، شهرت یافته اند ( اسپکتور ، ۱۳۸۸ ، ص۱۲۹ ) .
هم چنین دکتر دانیل گلمن^[۲۲] از نتیجه تحقیقات سالووی و مایر و سایرین در پرفروش ترین کتابش به نام هوش هیجان در سال ۱۹۹۵ استفاده کرد و در این زمینه ، دو برنامه شناخت خود و رشد اجتماعی برای مدرسه ینوهاون نوشت ( آقایار و شریفی درآمدی ، ۱۳۸۶ ، ص۷۳ ) .
از طرفی ثرندایک^[۲۳] استاد دانشگاه کلمبیا اولین کسی بود که مهارت های هوش هیجانی را نام گذاری کرد. اصطلاحی که او به کار برد هوش اجتماعی بود که نشانگر مهارت افراد در کنار آمدن موثر با مردم است (برادبری و گریوز ، ۱۳۸۶ ، ص ۱۷ ) .
لئونل^[۲۴] هم برای اولین بار مفهوم هوش هیجانی را به زبان آلمانی در سال ۱۹۶۶ به کار برد . دکتر ریون بارون^[۲۵] هم پس از ۲۰ سال تحقیق پرسشنامه هوش هیجانی را ابداع کرد .تاکید باون بیشتر بر قابلیت های غیر شناختی بوده و پرسشنامه او میزان خودسنجی افراد در زمینه قابلیت‌های غیر شناختی را اندازه گیری می کرد که به نام پرسشنامه هوش هیجانی (EQI ) معروف است ( آقایار و شریفی درآمدی ، ۱۳۸۶ ، صص ۷۳ ، ۷۴) .
در مورد هیجان و هوش داروین ^[۲۶] ( ۱۸۸۴) معتقد است که بروز هیجان به صورتهای مختلف به خودی خود همیشه سودمند و کارآمد نیستند بلکه جلوه هایی از رفتارهای سازش پذیر قبلی هستند . پلوچیک ^[۲۷] نیز معتقد است که هشت هیجان اصلی یا واکنشهای بدنی الگودار وجود دارند که هرکدام با فرایند زیستی همه گونه ها مطابقت و سازگاری دارد . همچنین نظریه پردازان دیگراستدلال می کنند که هیجانها دارای بافت زیستی و فطری نیستند ، بلکه بارتاب و نمایش آنها معلول یادگیری است ( پارسا ، ۱۳۷۶ ، ص ۲۶۴) .
جان مایر ^[۲۸] معتقد است که هوش هیجانی مجموعه‌ای از توانایی‌های ذهنی است که به شما کمک می‌کند احساسات خود و دیگران را درک کنید و در نهایت به توانایی تنظیم احساسات خویش نایل گردید (الدر ، ۱۳۸۲ ، ص ۵۵ ) .
در این باره استیوهین^[۲۹] نیز عقیده دارد که هوش هیجانی عبارت است از توانایی مهار عواطف و تعادل برقرار کردن بین احساسات و منطق، به طوری که ما را به حداکثر خوشبختی برساند ( استیو ، ۱۳۸۴ ، ص ۱۱) .
همچنین تراویس برادبری وجین گریوز^[۳۰] می گویند هوش هیجانی همان توانایی شناخت، درک و تنظیم هیجان‌ها و استفاده از آنها در زندگی است ( برادبری و گریوز ، ۱۳۸۴ ،ص ۱۴۸ ) .
از دید گلمن، هوش هیجانی این گونه تعریف شده است : ” مجموعه ی مهمی که آن را هوش هیجانی می نامیم شامل تواناییهایی است که فرد بتواند انگیزه ی خود را حفظ نماید، در مقابل ناملایمات پایداری نماید و تکانشهای خود را کنترل کند و کامیابی را به تعویق بیاندازد، حالات روحی خود را تنظیم نماید و نگذارد پریشانی خاطر ، قدرت تفکر او را خدشه دار سازد ، با دیگران همدلی کند و امیدوار باشد ( رنجبردار ، ۱۳۸۹، ص ۱۲ ) .
گلمن نیز ادعا نمود که هوش هیجانی سازهای مناسب برای موفقیت شغلی و کاری و به طور کلی موفقیت در زندگی است ( گل پرور ، خاکسار ، ۱۳۸۹ ، ص ۲۰) .
دانیل گلمن ضمن مهم شمردن هوش شناختی^[۳۱] و هوش هیجانی^[۳۲] می گوید: هوش شناختی در بهترین حالت خود تنها عامل ۲۰ درصد از موفقیت های زندگی است در حالیکه ۸۰ درصد موفقیت ها به عوامل دیگر وابسته است و سرنوشت افراد در بسیاری از موارد در گرو مهارت هایی است که هوش هیجانی را تشکیل می دهند. در حقیقت هوش هیجانى عدم موفقیت افراد با ضریب هوش بالا و همچنین موفقیت غیرمنتظره افراد داراى هوش متوسط را تعیین مى کند. به طوریکه مطالعات انجام شده در زمینه هوش هیجانی بیانگر آن است که افرادی که دارای هوش شناختی بالا و هوش هیجانى پایینی هستند در زندگی کاری و خصوصی خود موفق نیستند و برعکس افرادی که هوش شناختی پایین و هوش هیجانى بالایی دارند به موفقیتهای بسیاری در زندگی کاری و خصوصی خود نائل می گردند. بنابراین هوش هیجانى پیش بینى کننده موفقیت افراد در زندگی کاری و خصوصی است ( مصطفی زاده ، ۱۳۹۰ ) .
گلمن ابعاد تاثیر پذیر از هوش هیجانی را شامل افزایش بازدهی شهصی ، موققیت شغلی ، پرورش و افزایش خلاقیت ، افزایش عملکردهای گروهی ، انگیرش و کاهش فشار روانی افراد میداند ( مقدم و همکاران ، ۱۳۸۷ ،ص ۱۰۰ ) .
به اعتقاد دیگینز^[۳۳](۲۰۰۴) هوش هیجانی به افراد در زمینه آگاهی بیشتر از روش های بین فردی، شناسایی و مدیریت تأثیر عواطف بر تفکر و رفتار، توسعه توانایی تشخیص تحرکات اجتماعی در محیط کار و درک چگونگی مدیریت روابط و بهبود آن ها کمک می نماید . هوش هیجانی اما به طور کلی تعریف‌های هوش هیجانی به‌رغم ظاهر متنوع و متفاوتشان، همگی روی یک محور اساسی تأکید دارند و آن هم آگاهی از هیجانات، مدیریت آنها و برقراری ارتباط اجتماعی مناسب است (کریمی ، لیث صفار ، حسومی ، ۱۳۹۰ ، ص ۲ ) .
پیتر سالوی و جان مایر در سال ۱۹۹۰، مفهوم اساسی نظریه خود را برای اولین دفعه با عنوان «هوش هیجانی» به چاپ رساندند ( اکبر زاده ، ۱۳۸۳ ، ص ۶ ) .
سالوی ضمن اختراع اصطلاح (سواد هیجانی)^[۳۴] به پنج حیطه اشاره کرد که عبارتند از: خودآگاهی(شناخت حالات هیجانی خویش(، اداره کردن هیجان‌ها (مدیریت هیجان‌ها به روش مناسب)، خود انگیزی، کنترل تکانش‌ها (تأخیر در ارضای خواسته‌ها و توان قرار گرفتن در یک وضعیت روانی مطلوب)، تشخیص دادن وضع هیجانی دیگران، همدلی، برقراری رابطه با دیگران . با وجود اظهارنظرهای مختلف درباره هوش هیجانی، می‌توان گفت سالوی و مایر نخستین تعریف رسمی از هوش هیجانی را در سال ۱۹۹۰ بدین صورت منتشر کردند : توانایی شناسایی هیجان‌های خود و دیگران و تمایز بین آنها و استفاده از این اطلاعات برای هدایت تفکر و رفتار فرد (جلالی ، ۱۳۸۵ ، ص ۵) .
در سال ۱۹۸۰، رون بارـ آن^[۳۵] اولین بار مخفف بهره هیجانی^[۳۶] را برای این دسته از توانایی‌ها به کار برد و اولین آزمون را در این مورد ساخت ( اکبر زاده ،۱۳۸۳ ، ص ۶ ). بار ـ آن، هوش هیجانی را عامل مهمی در شکوفایی توانایی‌های افراد برای کسب موفقیت در زندگی تلقی می‌کند رون بار- آن، با طرح الگوی چندعاملی برای هوش هیحانی، آن را مجموعه‌ای از استعداد‌ها و توانایی‌هایی می‌داند که افراد را در جهت سازگاری مؤثر با محیط و کسب موفقیت در زندگی آماده می‌کند؛ این توانایی‌ها در طول زمان تغییر و رشد می یابد با روش‌های آموزشی قابل اصلاح و بهبود است ( خامنه مهانیان ، ۱۳۸۵ ، ص ۳۱۰ ) .

به شیوه مدل یابی معادلات زوجی^[۷۰۲]، میلر، ولف، ریردان، هارینگتن و همکاران( ۲۰۱۳) رابطه تعارض رفتاری بین جانبازان مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه با همسران آن‌ها را بررسی کردند. در این پژوهش که ۵۷۴ نفر یعنی ۲۸۷ زوج حضور داشتند نتایج جالب‌توجهی به دست آمد که از جمله آن‌ها می‌توان به این موارد اشاره نمود: افراد با شدت بالاتر نشانگان اختلال استرس پس از سانحه شوخ‌طبعی کمتری در زندگی زناشویی داشتند، خصومت بالاتر و بی‌لذتی بیشتر، نسبت‌های کلامی استرس‌زای بیشتر، انتقادهای غیر سازنده، خودسرزنشی و کیفیت ارتباطی پایین تر در جو زندگی زناشویی آن‌ها حاکم بود.
موریس و روآ(۲۰۱۳) روان زیست‌شناسی^[۷۰۳] اختلال استرس پس از سانحه را در ارتباط با مقابله گری، کارکرد محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال(HPA) و فعالیت دستگاه عصبی سمپاتیک بررسی کردند. یافته‌های آن‌ها به این نحو بود که تغییرات عصب هورمونی و راهبردهای مقابله گری با اختلال استرس پس از سانحه ارتباط دارند، یک افزایش فشارخون سیستولیک(SBP)، دیاستولیک(DBP) و ضربان قلب (HR) قابل‌توجه در افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه وجود دارد و نهایتاٌ نوعی از بدکارکردی در کارکرد محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال(HPA) در مبتلایان گزارش‌شده است.
آقایوسفی(۱۳۸۸) رابطه سبک‌های مقابله‌ای و اختلال استرس پس از سانحه را با نشانه‌های تنیدگی مزمن(جسمانی و روانشناختی) در ۴۵۲ جانباز شهر قم بررسی کردند. نتایج بررسی نشان داد که همبستگی مثبت و معناداری بین شدت اختلال استرس پس از سانحه و تنیدگی جسمانی و روانشناختی در بین جانبازان وجود دارد، همچنین همبستگی منفی بین راهبردهای مقابله‌ای مسأله مدار با تنیدگی و همبستگی مثبت بین تنیدگی با شیوه‌های راهبرد مقابله‌ای نارسانا و هیجان مدار در پژوهش گزارش‌شده است.
پائولوس، آرگو، و اِگ(۲۰۱۳) تأثیر اختلال استرس پس از سانحه بر فشارخون و ضربان قلب جانبازان را موردمطالعه قراردادند، در این پژوهش این زیست‌نشانگرها در ۸۸ جانباز با اختلال استرس پس از سانحه و ۹۸ بدون این اختلال مقایسه شد. یافته‌ها حاکی از آن بود که گروه مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه در مقایسه با گروه جانبازان فاقد این اختلال، به‌طور معناداری فشارخون و ضربان قلب آن‌ها بالاتر بود و لذا در ارتباط با اختلال استرس پس از سانحه علاوه بر بعد روانپزشکی، بعد پزشکی هم موردتوجه درمانگران قرار گیرد.
دریک کارآزمایی بالینی تصادفی شده، مک دونالد، مانسن، درون-لامارکا^[۷۰۴]، رسیک و همکاران(۲۰۱۱) به بررسی اثربخشی درمان پردازش شناختی(CPT) را بر نشانگان اختلال استرس پس از سانحه در ۶۰ جانباز مبتلابه این اختلال(۳۰نفر گروه آزمایش و ۳۰ نفر گروه کنترل) پرداختند، نتایج پژوهش آن‌ها نشان داد که این رویکرد درمانی، نشانگان اختلال استرس پس از سانحه خصوصاٌ اجتناب را در مقایسه با گروه گروه کنترل کاهش داده است و این تغییرات پس از یک ماه پیگیری پایدار بوده است.
سُبِل، رسیک و رابالایس(۲۰۰۹) پیامدهای درمان پردازش شناختی(CPT) بر شناخت‌های افراد با اختلال استرس پس از را در پژوهش خود گزارش کردند، بر اساس این مطالعه، درمان پردازش شناختی(CPT) به کاهش تحریف‌ها و خطاهای شناختی منجر می‌شود و کاهش قابل‌توجهی در بیش برون سازی و درونسازی به دنبال درمان شرکت‌کنندگان در پژوهش حادث‌شده است.
گالاگر و رسیک(۲۰۱۲) تفاوت سازوکارهای تغییر در درمان پردازش شناختی(CPT) و مداخله با رویکرد مواجهه طولانی‌مدت (PE) در مبتلایان اختلال استرس پس از سانحه را بررسی کردند. بر اساس یافته‌های این پژوهش، درمان پردازش شناختی(CPT) به دلیل استفاده از گزارش نوشتاری رویداد تروماتیک، از امتیاز روش مواجهه سازی برخوردار است و با بهره گرفتن از فنونی چون بازسازی شناختی طرحواره­های ناسازگار مرتبط با رویداد تروماتیک را در درمان هدف قرار می‌دهد، همچنین نتایج نشان داد که درمان پردازش شناختی(CPT) به‌طور غیرمستقیم، طرحواره­های تقویت‌کننده ناامیدی را تضعیف می‌سازد.
در پژوهشی مانسن، مک دونالد، ورستنباش، اشنایدر^[۷۰۵] و همکاران(۲۰۱۲) تأثیر درمان پردازش شناختی(CPT) را بر تغییرات در حوزه‌های اجتماعی، اوقات فراغت، خانواده، کار و درآمد در ۶۰جانباز(۵۴ مرد و ۶ زن) با تشخیص اختلال استرس پس از سانحه بررسی کردند. یافته‌های این پژوهش نشان می‌دهد که بین تغییر در هرکدام از مجموعه نشانگان یعنی تجربه مجدد، اجتناب، کرختی و بیش انگیختگی با تغییرات خاصی از حوزه‌های سازگاری اجتماعی ارتباط وجود دارد. تغییر در هر چهار نوع از نشانگان پیش‌بینی کننده قوی‌تری برای سازگاری اجتماعی به دنبال داشت و درمجموع بهبود در نشانگان اجتناب و کرختی هیجانی سازگاری اجتماعی مناسب‌تری را موجب می‌شد.

گیلی و تایر(۲۰۱۴) نقش تغییرپذیری یا نوسان ضربان قلب^[۷۰۶](HRV) را به‌عنوان یک شاخص فیزیولوژیکی از ظرفیت خودتنظیمی^[۷۰۷]( تغییرات در فاصله زمانی بین ضربان­های قلب) همراه با وضعیت کنترل شناختی در اختلال استرس پس از سانحه را مطالعه کردند، نتایج بررسی آن‌ها نشان داد که نوسان ضربان قلب پایین‌تر و ضعف در کنترل شناختی می‌توانند به‌عنوان عوامل خطر برای شکل‌گیری اختلال استرس پس از سانحه موردتوجه واقع شوند.
بشر پور(۱۳۹۱) اثربخشی درمان پردازش شناختی(CPT) بر بهبود علائم استرس پس از سانحه ناشی از خیانت زناشویی، کیفیت زندگی، عزت‌نفس، و رضایت زناشویی بر روی ۱۴ زن در دوازده جلسه ۶۰ دقیقه‌ای و به‌صورت هفتگی بررسی کردند، بر اساس این پژوهش درمان پردازش شناختی(CPT) در مراحل پس‌آزمون و پیگیری باعث کاهش معنادار نمرات علائم پس آسیبی و افزایش نمرات کیفیت زندگی و عزت‌نفس زنان حاضر در پژوهش شده است، در ارتباط با رضایت زناشویی نمرات در هر سه مرحله پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری تغییر معناداری نداشته است و این بدان معنا است که درمان پردازش شناختی(CPT) برافزایش رضایت زناشویی شرکت‌کنندگان حاضر در پژوهش اثربخش نبوده است.
کوکرام، دروموند و لی(۲۰۱۰) نقش و درمان طرحواره­های ناسازگار اولیه(EMSs) را در جانبازان جنگ ویتنام بررسی کردند، نتایج مطالعه آن‌ها نشان داد که طرحواره ها در ساختار شناختی افراد شرکت‌کننده در پژوهش نقش فعالی دارند و عوامل مهم در شکل‌گیری و تداوم اختلال استرس پس از سانحه هستند. همچنین آن‌ها گزارش کردند که درمان مبتنی بر طرحواره به کاهش شدت نشانگان اختلال استرس پس از سانحه منتهی می‌شود. درمجموع بر اساس نتایج این پژوهش، سطوح بالاتری از طرحواره­های ناسازگار اولیه(EMSs) در جانبازان مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه وجود دارد، اختلال استرس پس از سانحه با هفت طرحواره ناسازگار اولیه(EMSs) یعنی آسیب‌پذیری نسبت به بیماری و ضرر، بازداری هیجانی، انزوای اجتماعی، خودکنترلی ناکافی، بدرفتاری/ سوء رفتار، منفی گرایی/بدبینی و طرد شدن ارتباط قوی‌تری دارد، و ازنظر بالینی کار بر روی طرحواره ناسازگار اولیه(EMSs) با کاهش شدت نشانگان اختلال استرس پس از سانحه همراه خواهد بود.
فلاح چای، زارعی و نورمحمدی پور(۲۰۱۴) رابطه بین طرحواره ناسازگار اولیه(EMSs) و رضایت زناشویی را در ۳۸۰ زن بررسی کردند، در این پژوهش اشاره‌شده است که طرحواره ناسازگار اولیه(EMSs) یکی از مهمترین عوامل شکست و عدم موفقیت در زندگی زناشویی محسوب می‌شوند و افزایش آن‌ها در ساختارهای شناختی منجر به کاهش صمیمیت و رضایت زناشویی شده و تقویت شیوه‌های ناموفق حل تعارض را موجب می‌شوند. همچنین در این پژوهش به ارتباط منفی و معنادار سه حوزه طرحواره ای یعنی قطع ارتباط و طرد، جهت‌گیری بر مبنای دیگران و گوش بزنگی مفرط/ بازداری با رضایت زناشویی اذعان شده است.
دِکِل، پِلِگ و سولومون(۲۰۱۳) در یک مطالعه طولی به مدت ۱۷ سال( با سه بار اندازه‌گیری بین سال‌های ۱۹۹۹ تا ۲۰۰۳ و یک پیگیری در سال ۲۰۰۸) ارتباط بین اختلال استرس پس از سانحه و شناخت‌های منفی را در جانبازان جنگ بررسی کردند. از جمله یافته‌های این بررسی طولی می‌توان به‌پیش بینی کردن شناخت‌های منفی نبست به خود و جهان توسط نشانگان اختلال استرس با گذشت ۳۵ سال پس از جنگ اشاره کرد، علاوه بر این، شناخت‌های منفی از جمله راه اندازه‌ای شکل‌گیری و عامل تداوم‌بخش اختلال استرس پس از سانحه معرفی و نقایصی در عملکرد حافظه سرگذشتی به دلیل رخنه مکرر رویدادهای مرتبط با جنگ و تثبیت مجدد آن‌ها در حافظه، دلیلی بر پایداری و تحکیم حافظه رویداد آسیب‌زا دانسته شده است.
اثربخشی طرحواره درمانی(ST) به شیوه گروهی در کاهش تعارض زناشویی و افزایش کارآمدی خانواده، توسط نقدی، پویامنش و جعفری(۲۰۱۳) در پژوهشی نیمه تجربی بر روی ۲۰ زوج(۱۰زوج گروه آزمایش و ۱۰ زوج گروه کنترل) اجرا شد نتایج این مطالعه نشان داد که با هدف قرار گرفتن و تغییر طرحواره ناسازگار اولیه(EMSs) پس از اعمال طرحواره درمانی(ST) گروهی در گروه آزمایش در مقایسه با گروه گواه تعارضات زناشویی کاهش و عملکرد خانواده افزایش‌یافته است.
در پژوهشی یوسفی، اعتمادی، بهرامی، احمدی و همکاران(۱۳۸۹) نقش طرحواره ناسازگار اولیه (EMSs) را در پیش‌بینی طلاق بررسی کردند، بر اساس پژوهش آن‌ها طرحواره­های بی‌اعتمادی/بدرفتاری، معیارهای سخت‌گیرانه و بازداری هیجانی به ترتیب قوی‌ترین پیش‌بینی کننده‌های طلاق در نمونه موردمطالعه بوده است. درنتیجه این پژوهش اشاره‌شده است که می‌توان بر پایه رویکرد طرحواره درمانی(ST)، پیشگیری از طلاق و درمان مشکلات زناشویی را تدارک دید و در مورد همسران ناسازگار این رویکرد درمانی می‌تواند دستاوردهای موفقیت‌آمیزی را با خود به همراه داشته باشد.
باقریان سرارودی، صانعی و بهرامی احسان(۱۳۸۸) در ارتباط با سابقه فشارخون بالا و طرحواره­های شناختی به این نتیجه دست‌یافته‌اند که بیماران با سابقه فشارخون بالا، طرحواره­های شناختی منفی‌تری از بیماری خود مانند پیامدهای بیماری، کنترل‌پذیری و درمان‌پذیری را در نظام شناختی خود شکل می‌دهند.
پژوهشی به‌منظور مقایسه طرحواره ناسازگار اولیه(EMSs) و راهبردهای تنظیم شناختی هیجان( که می‌توان آن‌ها را با سبک‌های مقابله گری در یک راستا قرار داد) در بیماران انسداد عروق کرونر(۳۰بیمار) و افراد سالم(۳۰) توسط احمدی، اصغرنژاندفرید و برجعلی(۱۳۹۳) انجام شد. نتایج پژوهش نشان داد که افراد مبتلابه انسداد عروق کرونر میانگین نمراتشان در طرحواره ناسازگار اولیه(EMSs)(محرومیت هیجانی، رهاشدگی/بی‌ثباتی، بی‌اعتمادی/بدرفتاری، آسیب‌پذیری به بیماری و ضرر، خود تحول نیافته/گرفتار، ایثار، بازداری هیجانی، معیارهای سرسختانه/عیب‌جویی افراطی و خودکنترلی/خود انضباطی ناکافی) نسبت به گروه سالم بالاتر بوده است و درنهایت راهبردهای شناختی تنظیم هیجان در آن‌ها غالباٌ آشفته ساز بوده است.
رایت، کولینزورث و فیتزگرالد^[۷۰۸](۲۰۱۰) ارتباط طرحواره­های ناسازگار شناختی و اختلال استرس پس از سانحه را در ۲۵۷ زن با اختلال استرس پس از سانحه ناشی از تجاوز به عنف را مطالعه کردند. با توجه به یافته‌های این پژوهش طرحواره در ارتباط با وقوع تروما یا آسیب و بروز اختلال استرس پس از سانحه نقش میانجی دارند و طرحواره­های شناختی ناسازگار در افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه، آن‌ها را در حوزه‌های صمیمیت، اعتماد و امنیت درون فردی و بین فردی با مشکل مواجهه خواهد کرد.
در یک پژوهش به‌منظور مشخص کردن شیوع اختلال استرس پس از سانحه در میان بیماران قلبی و تأثیر این اختلال بر سلامت جسمانی خصوصاٌ قلبی عروقی، تالِک، گرینمن و تاسی (۲۰۱۵) این موضوع را بررسی کردند و بر اساس یافته‌های آن‌ها شیوع اختلال استرس پس از سانحه در میان افرادی که بیماری‌های قلبی را تجربه می‌کنند در مقایسه با جمعیت عمومی بالاتر است، افزون بر این، اشاره‌شده است که افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه واکنش‌های فیزیولوژیکی نابهنجاری از جمله تغییراتی در زیست‌نشانگرهای قلبی عروقی مانند افزایش ضربان قلب، فشارخون و دمای بدن به رویدادهای استرس‌زا نشان می‌دهند.
لِهرنر و یهودا(۲۰۱۴) در پژوهشی با هدف مطالعه زیست‌نشانگرها در اختلال استرس پس از سانحه معتقدند که اگرچه یک زیست‌نشانگر مشخص برای اختلال استرس پس از سانحه وجود ندارد، بااین‌وجود، پژوهش‌های زیست‌شناسی در اختلال استرس پس از سانحه پیشرفت‌های بااهمیتی در آسیب‌پذیری نسبت به این اختلال فراهم آورده است. در این مطالعه از جمله امتیازات به‌کارگیری زیست‌نشانگرها در ارتباط با اختلال استرس پس از سانحه، کمک به تشخیص افتراقی، کاهش انگ، کمک به طرح درمان، مقابله با بیش و کم تشخیصی نام‌برده‌اند.
با توجه به پیامدهای اختلال استرس پس از سانحه بر همسران جانبازان مبتلابه این اختلال، ابوالمعالی و کمال(۱۳۹۳) اثر آموزش مبتنی بر طرحواره بر کاهش علائم استرس ترومای ثانویه در همسران جانبازان مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه را بر روی ۲۴ همسر جانبازان(۱۲ نفر گروه آزمایش و ۱۲ نفر گروه کنترل) انجام دادند. نتایج حاکی از آن بود که در مرحله پس‌آزمون میانگین نمرات نشانگان مزاحمت، اجتناب و برانگیختگی در گروه آزمایش به‌طور معناداری پایین‌تر از گروه کنترل بود. درنتیجه این پژوهش، طرحواره درمانی(ST) را به‌عنوان شیوه‌ای کارآمد در کاهش نشانگان مزاحمت، اجتناب و برانگیختگی اختلال استرس پس از سانحه ثانویه معرفی کرده است.
میایی، یوسفی و یوسفی(۱۳۹۳) اثربخشی شناخت درمانی را بر درمان نشانگان اختلال استرس پس از سانحه در ۴۰ جانباز مبتلابه این اختلال در شهر سنندج را گزارش کرده‌اند.
­ در یک بررسی فرا تحلیل بر روی ۶ مطالعه، ارتباط بین اختلال استرس پس از سانحه و خطر وقوع بیماری کرونر قلب توسط ریچاردسُن، فالزُن، دیویدسُن و همکاران(۲۰۱۲)موردمطالعه قرار گرفت، نتایج این فرا تحلیل نشان داد که ارتباط بین اختلال استرس پس از سانحه و عارضه‌های قلبی و مرگ‌ومیر، مستقل از افسردگی است؛ کاهش نوسان یا تغییرپذیری ضربان قلب در مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه نیز در مطالعات تحلیل‌شده نیز اشاره‌شده است.
۲-۵- جمع‌بندی فصل دوم
به دنبال افزایش پژوهش‌ها، حصول یافته‌ها و اطلاعات بیشتر از اختلال استرس پس از سانحه، هم در گستره نظری و هم گستره عملی همان‌گونه که در این فصل موردبررسی قرار گرفت، این اختلال، فراز و نشیب‌های بسیار زیادی سپری کرده است. ازنظر نام‌گذاری برای این اختلال از عناوین مختلفی چون بیماری قلب سرباز، شوک گلوله تا اصلاح نشانگان پس از سانحه توسط آبرام کاردینر استفاده شد. این سیر پرفرازونشیب تنها به نام‌گذاری اختلال استرس پس از سانحه محدود نمی‌شود، بلکه ملاک‌ها و معیارهای نظام‌های طبقه‌بندی و تشخیصی اختلالات مانند راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی(DSM) و نظام طبقه‌بندی بین‌المللی از بیماری‌ها(ICD0)، از زمان ورد این اختلال به طبقه‌بندی آن‌ها، شاهد تغییرات مختلفی در آن‌ها و افزوده‌ها شدن زیرگروه‌های جدید بوده‌ایم. که یکی از برجسته‌ترین اصلاحات در پنجمین ویراست کتاب راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی(DSM-5) است. به این صورت که از یک‌سو اختلال استرس پس از سانحه را به دلیل این‌که اختلال مذکور را ناشی از ضربه روانی(تروما) و نه اضطراب در نظر می‌گیرند آن از طبقه اختلالات اضطرابی مجزا و در طبقه‌ای جدید به نام اختلالات وابسته به تروما و استرس قرار می‌دهد و سوی دیگر، نشانگان منفی خلق و شناخت مانند ناتوانی در به یادآوردن جنبه‌های از رویداد، باورهای منفی نسبت به خود/ جهان و دیگران، احساس فاصله و دور بودن از دیگران به مجموعه نشانگان قبلی این اختلال اضافه‌شده است. این تغییرات جدید، می‌توانند توانمندی اثربخشی درمان مبتنی بر رویکردهای شناختی مانند درمان پردازش شناختی(CPT) و طرحواره درمانی(ST) بر نشانگان اختلال استرس پس از سانحه را به‌واسطه درک اهمیت شناخت‌ها در شکل‌گیری و تداوم این اختلال افزایش دهند.
به دنبال تصدیق اثرپذیری افراد خانواده، خصوصاٌ همسران مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه، با امید به چاره‌اندیشی درمانگران و انجام مداخلات برای کاستن از آشفتگی روانی افراد نزدیک به مبتلایان اختلال مذکور، اصطلاح اختلال استرس پس از سانحه ثانویه یا نیابی مطرح شد. تنوع وقایع آشکارساز اختلال استرس پس از سانحه منجر به تفاوت‌های جنسیتی در شیوع این اختلال شد، به‌عنوان‌مثال آمارها به‌طورکلی فراوانی ابتلا در زنان را نشان می‌داد، اما اگر اختلال استرس پس از سانحه ناشی از جنگ مطرح می‌شد، همه‌گیرشناسی حاکی از شیوع بسیار بالاتر مردان داشت. در ارتباط با همایندی یا همبودی اختلال استرس پس از سانحه، شرایط این اختلال را برای ضرورت مداخله درمانی آشکارتر می‌سازد زیرا در میان بیماران مبتلابه سایر اختلالات روانی در مقایسه به جمعیت‌های عمومی، شیوع بسیار بالاتر این اختلال در پژوهش‌های مختلف گزارش‌شده است.
در تبیین پدیدآیی اختلال استرس پس از سانحه، رهیافت‌ها یا رویکردهای مختلفی چون زیستی، رفتاری، و شناختی و رویکرد عاملی ارائه شدند که به نظر می‌رسد جذاب‌ترین و قابل‌قبول‌ترین تبیین برای این اختلال را باید در تبیین‌های رهیافت شناختی جستجو کرد. شاید به همین دلیل است که درروان درمانی‌های اختلال استرس پس از سانحه، الگوهای درمانی شناختی یا مشتق از آن در خط مقدم و انتخاب نخست جای گرفته‌اند. درمان پردازش شناختی(CPT) و طرحواره درمانی(ST) مبتنی بر شناخت درمانی، با ارائه مدل درمانی منطقی، ساختاریافته و پایبند بر دستورالعمل توانسته‌اند از حمایت‌های تجربی بالایی برخوردار شوند. اگرچه در گستره عملی حجم بالای از پژوهش‌ها، اختلال استرس پس از سانحه را موردتوجه قرار داده‌اند و به رابطه بین اختلال استرس پس از سانحه با متغیرهای این پژوهش(خشم، خصومت، راهبرد مقابله گری اجتنابی، وضعیت زناشویی و زیست‌نشانگرها) اشاره‌کرده‌اند، بااین‌وجود، خلأ چشمگیری در پژوهش‌ها به‌منظور هدف قرار دادن پیامدهای منفی اختلال استرس پس از سانحه وجود دارد و این ضعف در بررسی‌های داخلی با توجه به تجربه بزرگترین پدیده اجتماعی کشورمان یعنی جنگ تحمیلی هشت‌ساله و شیوع بالا این اختلال در جانبازان جنگ چشمگیر است. علاوه بر این، اگرچه بررسی‌های محدودی وجود دارند که بر اثربخشی درمان پردازش شناختی(CPT) و طرحواره درمانی(ST) در اختلال استرس پس از سانحه ناشی از سایر عوامل غیر از جنگ متمرکزشده‌اند، تا جایی که مطالعات ما نشان داده است، مقایسه اثربخشی این دو روش درمانی هم بر متغیرهای روانشناختی و هم‌زیستی به‌طور همزمان اجرانشده است.
فصل سوم: روش پژوهش
۳-۱ مقدمه
همان‌طوری که می‌دانیم هدف از انتخاب روش پژوهش آن است که پژوهشگر مشخص نماید چه شیوه یا روشی را اتخاذ نماید تا او را هرچه سریع‌تر و دقیق‌تر به پاسخ یا پاسخ‌هایی برای سؤالات پژوهش برساند و انتخاب روش پژوهش بستگی به هدف، ماهیت، موضوع پژوهش و امکانات اجرایی آن دارد. بر این اساس در فصل حاضر به معرفی مبانی روش‌شناختی چون طرح پژوهش، جامعه آماری، نمونه و روش نمونه‌برداری، ابزار گردآوری داده‌ها، روند اجرا و روش‌های آماری پژوهش پرداخته ‌شده است.
۳-۲ طرح پژوهش
مطالعه حاضر ازنظر هدف در زمره پژوهش‌های کاربردی، و ازلحاظ روش‌شناسی نیمه آزمایشی با پیش آزمون-پس آزمون- پیگیری(۱ ماه بعد از اجرای پس‌آزمون) و با دو گروه آزمایشی شامل درمان پردازش شناختی(CPT)، طرحواره درمانی(ST) و گروه کنترل است. پس از انتخاب شرکت‌کنندگان در پژوهش، مراحل اجرایی شامل ۱) گمارش تصادفی آزمودنی‌ها؛ ۲) اجرای پیش‌آزمون و جمع‌ آوری داده‌ها؛ ۳) اعمال متغیرهای مستقل یعنی درمان پردازش شناختی(CPT) و طرحواره درمانی(ST)؛ ۴) اجرای پس‌آزمون و جمع‌ آوری داده‌ها؛ ۵) اجرای پی گیری و جمع‌ آوری داده‌ها یک ماه بعد از اجرای پس‌آزمون. ۱۲ جلسه گروه‌درمانی پردازش شناختی (CPT) و ۱۴ جلسه طرحواره درمانی(ST)، به‌صورت هفته‌ای دو بار و هر جلسه ۹۰ دقیقه طول کشید. عامل بین گروهی با سه سطح (درمان پردازش شناختی(CPT)، طرحواره درمانی(ST) و گروه گروه کنترل) و عامل درون‌گروهی یا همان زمان با سه سطح (پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری)است.
۳-۳ جامعه آماری پژوهش
جامعه آماری پژوهش مشتمل بود بر کلیه جانبازان جنگ عراق علیه ایران که در سال ۱۳۹۳ ساکن استان کرمانشاه بودند و بر اساس بررسی‌های کمیسیون پزشکی بنیاد جانبازان و امور ایثارگران این استان، مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه تشخیص داده‌شده بودند. علاوه بر این، معیارهای شمول و خروج از پژوهش نیز اعمال شد. معیارهای شمول عبارت بودند از: جنسیت مرد، متأهل، حداقل مدرک سوم راهنمایی، سن کمتر از ۷۰ سال، رضایت به شرکت در دوره مداخله و کسب نمره بالاتر از نقطه برش در چک‌لیست اختلال استرس پس از سانحه-نسخه نظامی(PCL- M)، طراحی ‌شده توسط ودرز و همکاران(۱۹۹۳) بود. و معیارهای خروج نیز: داشتن اختلال سایکوتیک و اختلال دوقطبی فعال، وابستگی شدید به مواد، رفتارهای آسیب‌رسان جدی مانند خودکشی و پرخاشگری و سطح آسیب بالاتر از ۷۰ درصد در نظر گرفته شد.
۳-۴ نمونه و روش نمونه‌گیری
از جامعه آماری پژوهش و با در نظر گرفتن ادبیات پژوهش جهت اجرای مداخلات تجربی و بالینی، بر اساس نمونه‌برداری هدفمند به دلیل برخوردارشدن از معیارهای موردنظر ما، ۳۶ نفر از جانبازان جنگ تحمیلی عراق بر ایران از استان کرمانشاه(عمدتاٌ از شهر کرمانشاه و شهرستان های کنگاور و سُنقرِکُلیایی) پس از همتاسازی از نظر سطح و نوع جانبازی(شیمیایی، جسمی و اعصاب و روان یا ترکیبی) و سایر متغیرهای جمعیت شناختی از جمله داروهای مورد استعمال، به صورت تصادفی و مساوی در سه گروه درمان پردازش شناختی(CPT)، طرحواره درمانی(ST) و گروه کنترل از طریق قرعه کشی گمارش شدند. در گروه درمان پردازش شناختی دو نفر از شرکت کنندگان به دلیل شرایط جسمانی نامناسب و پیگیری درمان های فیزیولوژیک خود بعد از دو جلسه حضور، از مراجعه به جلسات صرف نظر کردند و از تجزیه و تحلیل نتایج اثربخشی درمان کنار گذاشته شدند.

ابزارهای پژوهش
۳-۵-۱ چک‌لیست اختلال استرس پس سانحه-نسخه نظامی(PCL- M):
این ابزار اندازه‌گیری، مرکب از ۱۷ گویه ۵ گزینه‌ای مدرج از اصلاٌ(۱ نمره) تا خیلی زیاد(۵ نمره) است که حداقل نمره هر فرد ۱۷ و حداکثر نمره ۸۵ است. نقطه برش برای تشخیص اختلال استرس پس از سانحه برای جانبازان جنگ ۵۰ تعیین‌شده است. ۵ گویه علائم و نشانه‌های تجربه مجدد تروما یا رویداد آسیب‌زا (مزاحمت‌ها یا رخنه کننده‌ها)، ۷ گویه مربوط به علائم کرختی و اجتناب و ۵ گویه مربوط به علائم و نشانه‌های برانگیختگی شدید است. این چک‌لیست بر اساس ملاک‌های DSM-IV به‌عنوان یک ابراز کمک تشخیصی برای تشخیص اختلال استرس پس از سانحه به کار می‌رود و دارای سه ویرایش(نظامی، عادی و ویژه) است. این مقیاس به‌وسیله ودرز، هرمن و هوسکا، همکاران(۱۹۹۳) طراحی ‌شده است و در داخل گودرزی(۱۳۸۲) آن را اعتبار یابی کرده‌اند. اجرای سریع و روایی و پایایی بالا از ویژگی‌های مثبت چک‌لیست اختلال استرس پس سانحه-نسخه نظامی(PCL- M) است. در پژوهش ودرز و همکاران(۱۹۹۳)، ضریب همسانی درونی۹۷/۰ و ضریب باز آزمایی ۹۶/۰ را برای جانبازان جنگ ویتنام گزارش کرده‌اند و گودرزی(۱۳۸۲) نیز با بهره گرفتن از روش آلفای کرونباخ پایایی ۹۳/۰ و همبستگی مثبت و معنادار آن را با مقیاس رویداد زندگی^[۷۰۹] به‌عنوان شاخصی برای روایی همزمان مقیاس معرفی کرده‌اند. در پژوهش حاضر پایایی به‌دست‌آمده برای ۳۶ شرکت‌کننده در مرحله پیش‌آزمون بر اساس آلفای کرونباخ برابر با ۸۳/۰ به دست آمد.

پرسشنامه پرخاشگری بای و پری (BPAQ; Buss & Perry)
این پرسشنامه یک ابزار خود گزارشی است که چهار بعد پرخاشگری کلامی(۹ گزاره)، پرخاشگری بدنی(۵ گزاره)، خشم(۷ گزاره) و خصومت(۸ گزاره) را از طریق ۲۹ سؤال مدرج پنج گزینه‌ای از کاملاٌ خلاف خصوصیات من است(۱ نمره) تا کاملاٌ گویای خصوصیات من است(۵نمره) اندازه‌گیری می‌کند. سازندگان این مقیاس باس و پری(۱۹۹۲) بر اساس روش باز آزمایی به ترتیب برای چهار خرده مقیاس مذکور برابر با ۸۰/۰، ۷۶/۰، ۷۲/۰ و ۷۲/۰ گزارش کرده‌اند. و در پژوهش سامانی(۱۳۸۶) با هدف دستیابی به روایی و پایایی مقیاس باس و پری در جامعه ایرانی، ضریب پایایی کل مقیاس را ۷۸/۰ به دست آورده‌اند. در پژوهش حاضر از دو خرده مقیاس خشم و خصومت جهت نیل به اهداف پژوهش استفاده شد. در این پژوهش مقدار همسانی درونی به شیوه آلفای کرونباخ به ترتیب برای خشم ۷۱/۰ و خصومت ۷۶/۰ بود.

پرسشنامه راهبردهای مقابله‌ای فولکمن و لازاروس

۱-۱-۱-۲ سازماندهی سامانه های کنترل ، فرماندهی ، ارتباطات ، رایانه^[۳۲] ، اطلاعات و مدیریت رزم
شورای همکاری خلیج فارس دارای سامانه مشترک C4I و مدیریت رزم در برخی بخش ها از جمله پدافند هوایی می باشد ولیکن خواستار توسعه این سامانه در سایر بخش ها نیز می باشد تا بدین ترتیب نسبت به توسعه سامانه های اطلاعاتی و شناسایی و بررسی اقدام نمایند . در این بخش از بیانیه ریاض بطور مستقیم به تهدیدات موشکی ایران اشاره شده و ابراز گردیده کشورهای شورای همکاری خلیج فارس بایستی بتوانند در مواقع لزوم نسبت به ارائه پاسخ مناسب به سامانه های موشکی ایران اقدام نمایند . در این زمینه کشورهای شورای همکاری خلیج فارس خواستار اجرای طرح های مشروحه ذیل گردیده اند :

• • ایجاد یک سامانه یکپارچه کنترل و اعلام خطر موشک های هوا به هوا و سطح به هوا

• • ایجاد سامانه یکپارچه نظارت و مراقبت دریایی

• • ایجاد مرکز اطلاعات مشترک

• • ایجاد گروه برآورد و ارزیابی شبکه شورای همکاری خلیج فارس

    • • • • 1. 1. ایجاد زمینه های آموزش و تمرین مشترک

             

             

         

         

     

     

کشورهای شورای همکاری خلیج فارس در حال حاضر دارای برخی تسهیلات و تجهیزات آموزشی در سطح بین المللی می باشند و همکاری هایی نیز در زمینه آموزشی و برگزاری رزمایش های مشترک انجام می دهند ولیکن در حال حاضر برخی نقاط ضعف در امر آموزش نیروهای مسلح کشورهای عضو شورا وجود دارد که از آن جمله می توان به عدم شبیه سازی رزم واقعی در ابعاد حقیقی و یا ضعف آموزش فرماندهی در برخی کشورهای عضو اشاره نمود . لذا این شورا در نظر دارد نسبت به اجرای اقدامات مشروحه ذیل جهت افزایش همکاری های آموزشی اقدام نماید :

• • تشکیل کمیسیون ویژه به منظور بررسی تسهیلات آموزشی کشورهای عضو شورا و ایجادزمینه های لازم جهت افزایش همکاری های آموزشی و استفاده حداکثری از تسهیلات موجود

• • تمرکز بر آموز ش های مبتنی بر اخذ آمادگی و مقابله با تهدیدات احتمالی علیه کشورهای عضو شورا

۱-۱-۲ آمادگی جهت مقابله با خطرات موشکی و سلاح های کشتار جمعی
در بیانیه ریاض تاکید گردیده است که هیچ تهدید و خطر نظامی جدی تر از سامانه های موشکی برد بلند ایران و تلا ش این کشور برای دستیابی به سلاح هسته ای نبوده و بایستی در برابر این اقدامات ایران نسبت به اجرای مفاد مشروحه ذیل اقدام گردد .

۱-۱-۲-۱ موارد مورد نیاز جهت توسعه طرحریزی ها و مذاکرات
کشورهای عضو شورای همکاری خلیج فارس معتقدند بایستی در برابر تهدیدات ایران نسبت به پیگیری
سیاست ها و راهبردهای ذیل اقدام گردد :
- توسعه دیپلماسی عمومی مبنی بر گسترش تحریم ها علیه ایران و تشویق و تهدید ایران جهت کنار گذاشتن سیاست های خود
- توسعه رویکرد یکپارچگی سامانه های پدافند موشکی با مساعدت ایالات متحده امریکا
- برآورد موازنه قدرت موشکی و هسته ای ایران و اسرائیل و خطر افزایش مسابقه تسلیحاتی در منطقه و پتانسیل استفاده از این تسلیحات علیه کشورهای عضو شورای همکاری خلیج فارس
- همکاری جمعی با آمریکا به منظور اجرایی نمودن پیشنهاد هیلاری کلینتون مبنی بر «بازدارندگی توسعه یافته« جهت مقابله با ایران در صورت اقدام بیشتر ایران جهت دستیابی به سلاح هسته ای
- ارزیابی گزینه های شورای همکاری خلیج فارس جهت کسب قدرت بازدارندگی
- ارزیابی هزینه فایده حمایت از اقدام نظامی پیشگیرانه علیه ایران
۱-۱-۲-۲ طرحریزی شبکه دفاع موشکی یکپارچه مشترک
شورای همکاری خلیج فارس در بیانیه ریاض بهترین راه مقابله با تهدیدات متصوره از جانب ایران را ایجاد و توسعه یک سامانه دفاع موشکی یکپارچه بین کشورهای عضو شورای همکاری خلیج فارس می داند. در حال حاضر اعضاء شورای همکاری خلیج فارس نسبت به ابتیاع سامانه های موشکی پیشرفته پاتریوت اقدام نموده و کشورهای قطر و امارات علاوه بر آن به خرید سامانه دفاع موشکی THAAD مبادرت ورزیده اند ولیکن شورا این نوع اقدامات فردی توسط هر کشور را برای مقابله با تهدید ایران کافی ندانسته و خواستار ایجاد شبکه دفاع موشکی یکپارچه گردیده است .

• • • • 1. 1. تمرکز بر سایر مناطق عملیاتی کلیدی

         

         

     

     

شورای همکاری خلیج فارس معتقد است علاوه بر خطر و تهدیدات متصوره از ناحیه ایران که در اولویت نخست قرار دارد ، بایستی بر سایر جنبه های تهدید کننده اعضاء شورا نیز تمرکز نموده و از آنها غفلت ننمود. مهمترین جنبه های مدنظر شورا در این خصوص شامل موارد ذیل می باشد :

• • عراق ، مرز عراق و نقش محوری کویت

• • امنیت و تهدیدات مرز یمن

• • جنگ مین و ضد زیردریایی

• تنگه هرمز ، دریای عمان ، اقیانوس هند ، دریای سرخ و شاخ آفریقا

  •